Рак штитасте жлезде

Дијагностика и лечење

Иван Марковић

Брошура је припремљена у склопу пројекта Института за онкологију и радиологију Србије „Знањем против рака“ под покровитељством Министарства здравља Републике Србије, програм 1802 „Превентивна здравствена заштита“, пројекат 0008 – Подршка спровођењу нациоиналног програма онколошке здравствене заштите „Србија против рака“ у 2015. год.

Kliknite na brošuru za download

Тело се састоји од трилиона живих ћелија. Раст организма, деоба ћелија и њихова замена су под строгом генетском контролом. Када у неком тренутку дође до нарушавања ове контроле, ћелије у неким ткивима почињу да се деле и умножавају без контроле, убрзано расту и формирају израслину, односно тумор.

Тумори чији је раст ограничен само на ткиво или орган у коме настају називају се бенигни, односно доброћудни. Ови тумори се практично лече само хируршким уклањањем – операцијом. Најчешће не доводе до смрти, с тим што неки бенигни тумори у мозгу могу својим растом вршити притисак на виталне центре и тако угрозити живот.

Тумори чији је раст потпуно неконтролисан, који разарају зидове лимфних и крвних судова, а њихове ћелије се шире крвотоком и лимфотоком и насељавају лимфне чворове и друге органе, називају се малигни, односно злоћудни тумори (карцином, канцер или рак). Процес ширења тумора у друге органе се назива метастазирање.

Различите врсте рака се понашају сасвим другачије. На пример, канцер плућа и канцер дојке су потпуно различите болести, расту другачијим стопама и реагују на различите третмане. Природа тумора мора се увек утврдити прегледом под микроскопом, на основу чега се прави план лечења, посебан за сваког пацијента. Лечењем се може постићи излечење, али то зависи од врсте рака и степена проширености. Нелечени малигни тумори увек доводе до смрти.

Штитаста жлезда

Штитаста жлезда (штитњача, латински тиреоидеа) је жлезда са унутрашњим лучењем и припада ендокрином систему. Налази се на предњој страни врата, испод Адамове јабучице. Има облик штита или лептира и састоји се из два режња, који су међусобно повезани ткивним мостом (истмусом). Штитаста жлезда належе на душник, а директно уз њу се налазе најчешће четири параштитасте жлезде, које луче паратхормон, одговоран за метаболизам калцијума. У непосредној близини налазе се нерви који омогућавају покретање гласних жица (говор и дисање), једњак и главни крвни судови који пролазе кроз врат према глави.

Штитаста жлезда има 2 главне врсте ћелија:

•   фоликуларне ћелије користе јод из крви и производе хормоне тироксин и тријодтиронин (T4 i T3), који помажу контролу енергије у организму (метаболизам);
•  ц-ћелије (парафоликуларне ћелије) производе хормон калцитонин, који помаже у контроли метаболизма калцијума.

Израслине у штитастој жлезди су честе и у медицини се називају нодуси (чворови) или тумори. Већина су бенигни тумори, али неки су малигни, што значи да се мог у ширити у оближња ткива, лимфне чворове и друге органе у телу. Природа тумора, и бенигних и малигних, утврђује се прегледом под микроскопом. Овај преглед обавља патолог, након што добије узорак ткива биопсијом или хируршким уклањањем, односно операцијом. И бенигни и малигни тумори штитасте жлезде се оперишу, а одлуку о томе доносе ендокринолог и хирург.

Карцином штитасте жлезде

 Постоји неколико типова карцинома штитасте жлезде, а најчешће се деле према степену агресивности (опасности, ризика) – на диферентоване, средње диферентоване, слабо диферентоване и недиферентоване.

Добро диферентовани карциноми

Већина карцинома штитасте жлезде су диферентовани, преко 90%. Потичу од фоликуларних ћелија.

Папиларни карцином штитасте жлезде чини око 80 -85% карцинома штитњаче. Најчешће расте веома споро, а обично га карактерише постојање више тумора, који могу настати у оба режња штитасте жлезде, што називамо мултифокалношћу. Често се шире (метастазирају) на лимфне чворове у врату (и до 80%). Правовременом и адекватном операцијом могу бити потпуно излечени.

Фоликуларни карцином штитасте жлезде чини до 10% карцинома штитњаче. Обично је у питању само један тумор, ретко се шири на лимфне чворове, али је у 10-30% случајева раширен у удаљене органе, као што су плућа или кости, већ у време дијагнозе. Лечење је углавном хируршко, а прогноза веома добра. Подврста фоликуларног карцинома је карцином Хуртлових ћелија (Hurthle), који је јако редак, али има агресивније понашање и лошију прогнозу ако се не открије и не лечи на време.

Средње диферентовани карциноми

Медуларни карцином штитасте жлезде чини око 4% карцинома штитњаче. Настаје у Ц-ћелијама, често се шири у лимфне чворове врата, али и у удаљене органе – плућа, јетру, кости, већ у време дијагнозе. Важна карактерис тика је да лучи калцитонин у високим вредностима, што представља најзначајнији податак у раном откривању. Повишене вредности калцитонина, који тада представља туморски маркер, могу се регистровати и без тумора у штитастој жлезди и указати на удаљене метастазе. Овакав карцином се назива окултни.

У око 20% случајева медуларни карцином може бити наследни, као фамилијарни или у склопу такозваних синдрома мултипле ендокрине неоплазије (МЕН 2). Наследност се утврђује открићем мутација на хромозому 10 у узорку крви носиоца и чланова породице. Када се мутација открије, операција којом се уклања цела штитаста жлезда је неопходна, у циљу излечења. Операција се изводи и код беба до годину дана старости, ако се открије мутација.

Пргноза  медуларног  карцинома  је  лошиј а  него  код диферентованих карцинома и зависи од стадијума болести у време постављања дијагнозе.

Слабо диферентовани карциноми

Слабо диферентовани карциноми су изузетно ретки. Најчешће су то подтипови папиларног карцинома који захватају околне структуре у врату, брзо расту и често дају метастазе (инсуларни, високоћелијски, итд). Лечење је агресивно, мултидисциплинарно и дуготрајно, а прогноза неизвесна.

Недиферентовани карциноми

Анапластични карцином је ретка врста рака штитасте жлезде и чини око 2% свих карцинома штитасте жлезде. Назива се недиферентовани, јер ћелије рака не подсећају на ћелије штитасте жлезде под микроскопом. Најчешће се јавља у старијем животном добу. Нагло настаје, брзо расте (два-три месеца), врши притисак у врату, доводи до осећаја гушења и отежаног гутања. Операција се може урадити у раном стадијуму, али треба имати у виду да је овај карцином најчешће нересектабилан. У случају дисајних тегоба потребно је хитно отворити простор за дисање на душнику и поставити металну цев (канилу). Нажалост, прогноза је увек лоша када је у питању овај тип тумора.

Колико је чест рак штитасте жлезде?

Карцином штитасте жлезде је најчешћи карцином ендокриног система и представља око 2% свих карцинома код људи. Број оболелих је у сталном порасту широм света у последње три деценије. У наредних пет година у србији ће од тироидног карцинома оболети око 1.200 становника. Жене вишеструко чешће оболевају него мушкарци, али није утврђено из ког разлога.

Који су фактори ризика?

Изложеност ткива штитасте жлезде радиоактивном зрачењу једини је фактор ризика за који је дефинитивно утврђено да повећава учесталост оболевања од добро диферентованих тироидних карцинома. Дејство радиоактивности огледа се у изложености спољашњим и уну трашњим изворима зрачења. Излагање спољашњим изворима мог уће је услед примене терапијског зрачења или као последица нуклеарних акцидената.

Почетком шездесетих година прошлог века, ниске дозе спољашњег зрачења коришћене су у лечењу неких бенигних обољења главе и врата. У дечјем узрасту радиотерапија се користи у лечењу тумора главе и Вилмсовог тумора бубрега.

Пацијенти са дугорочним преживљавањем имају повећан ризик од оболевања од тироидног карцинома касније у животу. Спољашња радиотерапија Хоџкинове болести, не-Хоџкинових лимфома и грлића материце код жена повећава ризик од развоја тироидног карцинома.

Експлозије нуклеарних бомби (Хирошима, Нагасаки, нуклеарне пробе) и акциденти (Чернобиљ) узроковали су акутну изложеност становништва високим дозама радиоактивног зрачења. Ризик за оболевање зависи од дозе радиоактивног зрачења и од узраста у време излагања. Рак може настати у периоду од 5 до 40 година.

Фамилијарни папиларни тироидни карцином јавља се у 3 до 6% случајева. Показано је да рођаци пацијената са ПТК имају 4 до 10 пута већу учесталост истог карцинома.

Знаци и симптоми

Рак штитасте жлезде може дати различите знакове или симптоме:

•   израслина у врату која понекад расте брзо
•   отицање у врату
•   опипљиви чворићи на врату
•   бол у предњем делу врата, који се понекад шири до ушију
•   промуклост или промене у гласу које не пролазе
•   отежано гутање
•   проблеми са дисањем
•   сталани кашаљ који није узрокован прехладом
•   тумор у штитастој жлезди који се види на тест- снимању.

Међутим, најчешће ниједан од ових знакова и симптома није присутан када је болест у почетном стадијуму.

Како се открива рак штитасте жлезде?

Многи карциноми штитасте жлезде могу се открити рано. Некада пацијенти посете лекара због грудве или отока у врату. Такође, може се открити при рутинским прегледима или на снимањима, најчешће ултразвуком или другим методама, због других здравствених проблема.

Шта подразумева детаљан клинички преглед?

•   физикални преглед лекара – разговор са пацијентом о току болести и евентуална повезаност са личном и породичном историјом оболевања. Уочавање промена и опипавање (палпација) врата, односно штитасте жлезде и лимфних жлезда.

•   узимање крви за одређене тестове – одређује се ниво тироидних хормона тироксина (т4) и тријодтитонина (т3) и хормона хипофизе тсХ (тиреостимулирајући хормон), који показује да ли штитаста жлезда ради нормално, убрзано или успорено. Поред тога, из истог узорка крви одређују се: калцитонин, хормон Ц-ћелија код сумње на медуларни карцином, тиреоглобулин, протеин који стварају фоликуларне ћелије, а по потреби се одређује ниво антитела, паратхормона (ПТХ) и други.

•   биопсија тумора штитасте жлезде танком иглом – обавља се убодом иглом преко коже и аспирацијом (усисавањем) путем шприца. Материјал се ставља на плочицу и шаље патологу на преглед. На овај начин могуће је урадити и биопсију увећаног лимфног чвора. Прегледају се појединачне ћелије (цитологија), па искусан патолог може поставити сумњу на рак или нодусе које би требало хируршки уклонити. Ипак, не може се само на основу прегледа ћелија поставити нити одбацити дефинитивна дијагноза рака.

Други прегледи

•   сцинтиграфија штитасте жлезде је снимање које се обавља после давања мале количине радиоактивног обележивача, који се накупља у ткиву штитасте жлезде и региструје посебном камером. Нодуси детектовани на сцинтиграфији штитне жлезде се класификују као хладни, топли и врући.
Уколико се нодус састоји од ћелија које не стварају хормоне (не апсорбују јод), назива се хладни и на снимку је светлији од околног ткива (Слика 9). Нодус који апсорбује превише јода и према томе синтетише много већу количину хормона од нормалног ткива – назива се врући нодус. На снимку се приказује као тамније поље (Слика 10). Нодус који има нормалну функцију као и околно здраво ткиво се назива топлим.
Око 85% тиреоидних нодуса који се открију су хладни, 5% је вруће. Такође, бенигно је око 80% хладних нодуса, 90% топлих и 95% врућих нодуса.
•   рендгенски снимак плућа, компјутеризована томографија (цт), магнетна резонанција (мри), позитронска емисиона томографија (пет), могу се користити према налогу лекара, у циљу процене проширености болести.
•   преглед гласних жица – рак штитасте жлезде некада може да захвати нерве (живце) који инервишу мишиће гласних жица. Ако се планира операција, потребно је урадити преглед како би се утврдило да ли се гласне жице померају нормално. Преглед обавља оториноларинголог уз помоћ огледала или апарата који се зове ларингоскоп. Преглед може бити непријатан, али кратко траје.
•   ултразвук трбуха, кардиолошки преглед, преглед крвне слике и други.

Одлуку о избору дијагностичких процедура, даљем лечењу или праћењу доноси искусан дијагностичко-терапијски тим лекара: ендокринолог, хирург, радиолог, специјалиста нуклеарне медицине и патолог. После операције укључују се медикални онколог и радиотерапеут.

Како се лечи рак штитасте жлезде?

Лечење рака штитасте жлезде зависи од проширености (стадијума) болести и фактора ризика који се процењују током дијагностичких прегледа.

Користе се следеће процедуре, саме или у комбинацији:

•   хирургија
•   терапија хормонима штитасте жлезде
•   терапија радиоактивним јодом
•   спољашње зрачење
•   хемиотерапија
•   посебни лекови.

Најбољи приступ је да се примени две или више ових метода. Већина карцинома штитасте жлезде се може излечити, поготово ако се нису проширили (метастазирали) на удаљене делове тела. Циљ лечења је излечење, односно смањење ризика од повратка болести (рецидива). Уколико то није у потпуности могуће, циљ је смањити туморску масу, олакшати тегобе и симптоме, као што су бол, отежано дисање и гутање. Овакав приступ зове се палијативно збрињавање.

Хирургија

Хирургија је главни облик лечења за скоро све случајеве карцинома штитасте жлезде, сем узнапредовалих или неоперабилних. Штитаста жлезда и лимфне жлезде се оперишу чак и када су присутне удаљене метастазе.

• лобектомија је операција у којој се уклања један режањ штитасте жлезде, у коме се налази карцином. Најчешће се уклања и ткивни мост испред душника, који повезује два режња. Веома ретко се оперативно лечење завршава само лобектомијом, и то код микроскопских карцинома, када постоји само један фокус. Најчешће се на овај начин само поставља дефинитивна дијагноза рака, а затим уради тотална тироидектомија.

• тотална тироидектомија је операција којом се уклања цела штитаста жлезда. Препоручује се код свих карцинома и има за циљ уклањање свих фокуса карцинома, јер су посебно папиларни често мултифокални и у оба режња. Такође, на овај начин се омогућава ефикасна примена радиоактивног јода у лечењу. Током операције се највећа пажња поклања чувању нерава за гласне жице и параштитастих жлезда.

• операција  лимфних  чворова  подразумева уклањање околних лимфних чворова у врату. Папиларни тироидни карцином се шири у лимфне чворове веома често, у чак до 80% случајева. И медуларни карцином често метастазира у лимфне чворове врата. Различити су ставови у свету око тога да ли уклањање лимфних чворова (дисекција) треба да се ради рутински или само ако су увећани, имајући у виду честе истовремене метастазе, које и не морају бити у увећаним лимфним чворовима.

Ширење (метастазирање) у лимфне чворове врата се дешава у такозване централне (око душника) и бочне (латералне, око главних крвних судова врата). Наша препорука је да се у склопу тоталне тироидектомије обавезно уради дисекција централних лимфних чворова, а да се бочни провере уклањањем неколицине (биопсија) лимфних чворова.

Убризгавањем виталне боје око карцинома може се пратити њен пут према околним лимфним чворовима, а они који се пребоје, такозвани стражари (sentinel, енгл.), први су у којима би се нашле метастазе, уколико их има. Микроскопским прегледом чворова стражара може се одредити група лимфних чворова које треба хируршки уклонити.

Ризици и нежељени ефекти операције

Пацијенти који су оперисани углавном имају уредан постоперативни ток и могу да напусте болницу после 2-3 дана.

Могући проблеми који се могу јавити после операције штитасте жлезде су:

•   крварење и стварање угрушка у врату на месту операције;
•   промуклост или губитак гласа, који могу бити краткорочни или трајни, а настају због операције у непосредној близини нерва;
•   отежано дисање и шкрипање при удисању, као последица повреде нерава за гласне жице са обе стране душника; уколико је дисање потпуно онемогућено, мора се привремено отворити душник и поставити цев преко које ће ваздух улазити у плућа;
•   оштећење паратироидних жлезда може довести до ниског нивоа калцијума у крви, због смањеног лучења паратхормона, што доводи до осеђаја трњења усана, врхова прстију, а могу се јавити грчеви мишића или грчеви и укоченост вилице, шака, потколеница; уколико се појаве ови симптоми, узима се крв на анализу; лечење је тренутно и успешно, давањем раствора калцијума у вену или шумећим таблетама, ако су симптоми блажи;
•   инфекције ране.

Уколико операцију изводи искусан и добро обучен хирург и његов хируршки тим, наведене компликације су изузетно ретке и јављају се код мање од 1% пацијената.

 Терапија хормонима штитасте жлезде

После уклањања штитасте жлезде организам не може више да производи тироидни хормон, па је неопходно да се он узима у облику пилула (таблета).

Узимање таблета има за циљ:

•   регулисање метаболизма, односно утрошка енергије у телу и
•   спречавање раста евентуално заосталог ткива штитасте жлезде и могућег развоја новог карцинома.

Мог ући нежељени ефекти хормонске терапије углавном су краткотрајни и односе се или на симптоме сличне убрзаном или успореном раду штитасте жлезде. Доза лека се може одлично одредити уз редовне контроле ендокринолога или другог специјалисте који прати пацијента.

Терапија радиоактивним јодом

Штитаста жлезда накупља скоро сав јод који се унесе у организам. Када се радиоактивни јод (Ј131) унесе у организам у виду течности или капсула, накупља се у свим ћелијама штитасте жлезде, па и ћелијама диферентованог карцинома и убија их. Ова терапија се примењује према одређеним протоколима, а најчешће када постоји остатак ткива штитасте жлезде, метастазе у лимфним чворовима или другим органима. Ћелије медуларног карцинома не реагују на ову терапију.

Терапија се даје у посебним одељењима нуклеарне медицине, у којима постоје изоловане собе, где се борави пар дана. Организам ће се ослободити радијације после извесног времена, што зависи од дозе.

Непосредни нежељени ефекти могу бити:

•   осетљивост и оток на врату
•   мука и повраћање
•   осетљивост, бол и оток пљувачних жлезда
•   сувоћа уста, промењен укус.

Жвакаћа г ума или бомбона мог у помоћи код проблема са пљувачним жлездама.

Одложени нежељени ефекти терапије су:

•   сувоћа ока због смањеног лучења суза
•   смањена количина и квалитет семене течности код мушкарца
•   нерегуларне менструације код жена у првој години после терапије
•   ризик за болести крви.

О корисности и свим ризицима и нежељеним ефектима терапије треба разговарати са лекаром.

Спољашње зрачење

Спољашње зрачење је терапија која користи зраке високих енергија за уништавање ћелија рака. Зрак се из апарата усмерава на одређени део тела који је пре терапије пажљиво обележен, а доза зрачења прецизно испланирана. Овај вид лечења се користи код карцинома који не реагују на терапију радиоактивним јодом или када је операција немогућа. Зрачење се најчешће примењује пет пута недељно, током неколико недеља. Безболно је, а сваки третман траје неколико минута.

Главни недостатак ове терапије је негативно дејство на околна здрава ткива, мада је пажљивим планирањем оно значајно смањено. Код неких пацијената могу се јавити опекотине као од претераног сунчања. Проблем са гутањем, сувоћа уста, промуклост и умор су такође нежељени ефекти терапије

Хемиотерапија

 Хемиотерапија представља употребу антиканцерских лекова који се дају преко вене или у облику таблета. Хемиотерапија није нарочито ефикасна код карцинома штитасте жлезде, али срећом најчешће није ни потребна. Понекад се користи код узнапредовалих карцинома, када други облици лечења немају ефекта.

Хемиотерапија делује на ћелије које се брзо деле, а то су ћелије рака, али и неке друге ћелије у телу, што може довести до нежељених ефеката, као што су:

•   губитак косе
•   ране у устима
•   губитак апетита
•   мука и повраћање
•   пролив
•   повећана склоност инфекцијама и крварењу
•   умор.

Нежељени ефекти су најчешће краткотрајни и пролазе када се лечење заврши, а уз придржавање препорука и савета могу се знатно смањити.

Неки од ових лекова могу утицати на срчану функцију, па се приликом планирања мора водити рачуна и проценити корист у односу на последице.

Посебни лекови

Последњих година испитују се и користе други типови лекова, који се називају циљана терапија, а делују на посебне делове ћелија рака. Успешност лечења је различита и најчешће се примењују у склопу клиничких студија, где се ефикасност лечења и нежељени ефекти строго евидентирају и прате.

Могу се понудити пацијентима и када остали видови лечења више не дају резултате. О овим лековима неопходно је питати лекара.

Прогноза

Кретање и исход болести код пацијената са карциномом штитасте жлезде зависе, пре свега, од типа карцинома, стадијума болести, али и од узраста у време постављања дијагнозе.

Стадијуми болести

Процена тежине болести обавља се после наведених прегледа, а на основу ове процене планира се одговарајуће лечење. Такође, процењујемо прогнозу, односно шансе за излечење.

Најчешће се користи ТНМ систем, који је прихваћен у целом свету. Слова означавају карактеристике тумора – Т, лимфних чворова (нодуса) – Н и удаљених метастаза – М. Бројевима поред слова означавају се величина тумора, захваћеност лимфних нодуса и присуство метастаза у удаљеним органима. На крају се све карактеристике сумирају у стадијуме болести, који се обележавају од лакшег ка тежем, од 1 до 4 (St I – St IV).

За разлику од других карцинома, с тадијуми папиларног и фоликуларног карцинома штитасте жлезде зависе од узраста, па код пацијената млађих од 45 година постоје само први и други стадијум.

Старији од 45 година и пацијенти са медуларним карциномом прелазе у трећи стадијум када се карцином прошири на суседне органе и/или лимфне чворове, а у четврти када постоје удаљене метастазе.

Пацијенти са анапластичним тироидним карциномом су увек у IV стадијуму.

У табели су приказани сумирани резултати који показују прогнозу и преживљавање у односу на стадијуме различитих карцинома штитасте жлезде

Тип карцинома        5-годишње преживљавање           10-годишње преживљавање

ст I      ст II     ст III   ст IV   укупно            укупно

папиларни                 100%       100%   93%     51%     96%                 93%

фоликуларни             100%      100%   71%     50%     91%                 85%

медуларни                  100%        98%     81%     28%     85%                 75%

анапластични                  Увек стадијум IV      7%       7%                   Нема података

 Рецидив болести

Карцином који се поново појави после лечења зовемо рецидив или релапс болести. Обично се промене јављају у врату, ређе на месту лежишта штитасте жлезде, ако је уклоњена у целости, а чешће у лимфним чворовима, посебно ако нису уклоњени током прве операције. Уколико се допунском дијагностиком процени да је операција могућа, ради се такозвана реоперација. Ове интервенције носе високи ризик када су у питању наведене компликације, па се саветује да их обављају високоспецијализовани хирурзи.

Рецидив (релапс) се може јавити и у удаљеним органима, на основу чега се процењује коју ће терапију пацијент примити.
 

Контроле и праћење после лечења

 После завршеног лечења ваш лекар ће вам саветовати честе контроле. Од посебне важности је да се тога и придржавате. Контроле обухватају разговор о субјективном стању и симптомима, физикални преглед, узимање крви за тестирање хормонског статуса ради одређивања оптималне дозе лека. Повремено се може предложити ултразвучни преглед или сцинтиграфија целог тела са радиоактивним јодом.

За диферентоване карциноме најзначајније је праћење нивоа тиреоглобулина, који би после уклањања штитасте жлезде и свих фокуса тумора требало да буде практично немерљив. Важно је и да се применом хормонске терапије ниво ТСХ одржава ниским.

За медуларни карцином ниво калцитонина би после успешног лечења требало да буде на и испод доње границе лабораторијских вредности.

Све ово је неопходно да би се пратило стање здравља или установило да ли се рак вратио. На контролама слободно питајте свог доктора све што вас интересује у вези са болешћу. Охрабрујуће је што сви нежељени ефекти терапија најчешће пролазе после неколико месеци.

Већина пацијената са карциномом штитасте жлезде има добру прогнозу, али су контроле обавезне до краја живота.

Промена животних навика

Не можете променити чињеницу да сте имали рак, али можете променити животне навике, како ћете наставити да живите. Изаберите да останете здрави и да се добро осећате. Храните се здравије, одбаците лоше навике, одмарајте се, али и вежбајте. Ваш лекар ће вам дати корисне савете и упутства.

Вежбање побољшава физичко и емоционално здравље:

•   јача кардиоваскуларни систем
•   уз дијететски режим помаже у одржавању оптималне телесне тежине
•   ојачава мишиће
•   отклања осећај умора
•   смањује узнемиреност и депресију
•   чини да се осећате добро.

Са вежбама рехабилитације врата можете почети већ првих дана после операције.