Операције дојке

Невен Јокић

Брошура је припремљена у склопу пројекта Института за онкологију и радиологију Србије „Знањем против рака“ под покровитељством Министарства здравља Републике Србије, програм 1802 „Превентивна здравствена заштита“, пројекат 0008 – Подршка спровођењу нациоиналног програма онколошке здравствене заштите „Србија против рака“ у 2015. год.

Kliknite na brošuru za download

ШТА СУ ТУМОРИ И ЗАШТО НАСТАЈУ?

Тумори су израслине које се појављују у здравом ткиву, када нормалне ћелије у једном тренутку почну неконтролисано да се умножавају. Својим растом новонастале израслине ометају правилно функционисање органа у ком су настале. Тачан узрок настанка тумора још увек није утврђен.

Бенигни (доброћудни) тумори не урастају у околна ткива, нити стварају колоније (метастазе) у удаљеним органима, па самим тим не угрожавају живот пацијента.

Малигни  (злоћудни) тумори урастају у околна ткива, а путем лимфе, крви и дуж нервних путева могу да се прошире и до удаљених органа у телу. Функција захваћених органа се ремети и на тај начин угрожава живот.

Рак дојке је најчешћи малигни тумор код жена, па су неопходни напори целе заједнице у подизању свести о значају раног откривања и лечења ове болести. Рано откривање рака дојке је од пресудног значаја за успешност лечења.

Здравствени системи развијених земаља укључују спровођење скрининг прегледа појединих органа, у циљу смањења смртности од малигних болести. Скрининг прегледи препоручују се одређеној популацији, без симптома болести, у оквиру једне територије (најчешће једне регије или целе државе), у тачно дефинисаној животној доби, по унапред утврђеним правилима. У већини земаља је прихваћен скрининг програм за рано откривање рака дојке, грлића материце и рака дебелог црева.

На овај начин се откривају тумори у раној фази, када су најчешће потпуно излечиви.

У раној фази, када је тумор малих димензија, често не постоје никакви симптоми, већ се тумор може открити само радиолошким прегледима. Због тога се свим женама препоручују редовни превентивни прегледи дојки.

Симптоми малигних тумора дојке могу бити:

•    промена величине и облика дојке
•    опипљив чвор у дојци
•    новонастало увлачење брадавице која се више не извлачи и увлачење коже
•    ранице на брадавици које не зарастају
•    црвенило и оток коже који не пролази и поред лечења антибиотицима
•    спорадична појава светле крви или сукрвице из брадавице.

Уколико се појави било који од наведених симптома, треба се одмах обратити лекару, како би се отклониле евентуалне недоумице.

КАКО ДА ПРЕПОЗНАМ  ТУМОР ДОЈКЕ?

1.  Бенигни (доброћудни)

•    фиброаденом
•    филодни тумори

2.   Малигни (злоћудни)

•    дуктални
•    лобуларни
•    медуларни
•    папиларни
•    тубуларни

 Тумор који је настао у дојци назива се примарни тумор, а промене настале ширењем ћелија у лимфне чворове и друге органе, где настављају да расту и стварају колоније, називају се метастазе. У почетку се туморске ћелије на свом путу кроз лимфни систем заустављају у лимфним чворовима, умножавају и доводе до увећања чворова. Путем крви могу да се прошире у било који део тела, најчешће у кости, јетру, плућа и мозак.

ЛЕЧЕЊЕ ТУМОРА ДОЈКЕ

Лечење тумора дојке је мултидисциплинарно, посебно када су у питању злоћудне промене. У лечењу малигних тумора примењују се: хируршко лечење (операција), радиотерапија (зрачна терапија), хемиотерапија (примена цитостатика), биолошка терапија и хормонотерапија.

У доношењу предлога о начину и редоследу лечења учествује већи број лекара различитих специјалности – конзилијум.

Приступ сваком пацијенту је индивидуалан. Конзилијум доноси од луку о типу лечења на основу од лика пацијента (године старости, менопаузни стат ус, опште здравствено стање) и карактеристика болести (величина и тип тумора, проширеност болести, вредност рецептора и др.).

Слободно питајте лекаре да вам објасне све појмове које нисте разумели или да вам опишу поступке који могу бити предузети током вашег лечења. Пацијент потписом даје свој пристанак на предложену терапију, тек након што је у потпуности разумео начин лечења.

 Шта је биопсија и зашто се ради?

Биопсија је узимање узорка тумора ради постављања цитолошке или патохистолошке дијагнозе. Патолог прегледа узорак под микроскопом и одређује, пре свега, да ли је тумор злоћудан или доброћудан, на основу чега се планира оперативни захват.

Код злоћудних тумора одређују се тип и карактеристике, које укључују и статус хормонских рецептора на мембрани малигне ћелије (естрогенски рецептори, ЕР и прогестеронски рецептори, ПР), статус ХЕР-2 рецептора  и индекс пролиферативности тумора (Ки67).

На основу ових података планира се лечење.

Како се узима узорак?

1. Биопсија танком иглом подразумева узимање узорка тумора танком иглом за цитолошки преглед.

2. КОР или ТРУ-КАТ биопсија (енгл. core, tru-cut) је узимање узорка тумора помоћу посебног апарата који поседује дебљу иглу (дебљине 1,4 или 1,6mm), која проласком кроз тумор исеца део ткива у облику црвуљка за хистолошку анализу.

3. Отворена хируршка биопсија, инцизиона или ексцизиона, представља клинасто исецање дела тумора и/или коже за хистолошку анализу. Изводи се у локалној анестезији. Ако су тумори малих димензија, за анализу се узима цео тумор.

ОПЕРАЦИЈЕ БЕНИГНИХ ТУМОРА ДОЈКЕ

 Најчешћи доброћудни тумор дојке је фиброаденом, који се пипа као јасно ограничен чвор у дојци, попут кликера и најчешће се јавља код млађих жена, али може да се јави и код жена у средњим годинама. Расту постепено, често и више година и могу да достигну величину 1-3 центиметра. Понекад достигну величину и преко 5 центиметара, а такве бенигне промене у дојци називају се гигантски фиброаденоми.

Знатно ређи је тзв. филодни тумор, који расте брже, на пипање је сличан фиброаденому, али нешто неравније површине. Осим доброћудних, филодни тумори могу бити злоћудни и тзв. гранични, кад није могуће одредити малигни потенцијал.

На основу к линичког прегледа, урађених дијагнос тичких процедура и евентуално цитолошког или хистолошког налаза, хирург планира оперативни захват.

Туморектомија

Подразумева хируршко уклањање тумора са минималном зоном здравог ткива дојке или само тумора који има јасно формирану капсулу. Изводи се искључиво код операције фиброаденома.

У Институту се током операције ради ex tempore анализа – одс трањена промена се одмах, посебном методом брзог смрзавања, припрема за преглед. Лекар специјалиста патологије прегледа препарат и поставља дијагнозу да ли се ради о малигној или бенигној промени. Oдговор се добија за 10-15 минута. По добијању налаза патолога, хирург одлучује о даљем току интервенције. У случају бенигног налаза, операција се завршава.

Естетски изглед дојке након операције је веома битан. Код операција фиброаденома рез на кожи се често изводи на граници колута брадавице, у облику полукруга, или непосредно изнад тумора, ако је смештен далеко од колута брадавице. Настали дефект у дојци се попуњава преосталим ткивом дојке, тзв. интрагландуларним режњевима. Постоперативни ожиљак је минималан, најчешће једва приметан већ након неколико месеци

 Парцијална ресекција (сегментектомија, лампектомија)

Подразумева уклањање тумора и зоне здравог ткива око тумора. Даљи поступак за бенигне туморе је исти као код туморектомије.

 ОПЕРАЦИЈЕ МАЛИГНИТ ТУМОРА ДОЈКЕ

Основни циљ сваке операције малигног тумора у дојци је да се:

1.   у целости уклони тумор и
2.   провери захваћеност лимфних чворова пазушне јаме.

Да ли се лечење рака дојке увек започиње хируршким лечењем?

У неким с лу чајевима хируршком лечењу прет ходи други вид онколошког лечења, као што су примена цитос татика (хемиотерапија), зрачна терапија дојке или њихова комбинација.

 Шта је неоадјувантна хемиотерапија и зашто се примењује?

Терапија лековима који се дају пре хируршког лечења назива се неоадјувантна хемиотерапија или преоперативна терапија. Примењује се када су малигни т умори велики, како би се применом лекова смањила њихова величина, да би се током хируршког захвата сачувала дојка.

Неоад јувантна хемиотерапија се примењује и код великих лимфних чворова у пазушној јами или код увећаних чворова у наткључној јами.

Када је тумором захваћена кожа дојке, пре хируршког лечења примењује  се  цитос т атско  или  комбиновано  лечење  с а радиотерапијом.

Истраживања показују да су резултати лечења пацијената применом неоад јувантне терапије знатно бољи, у односу на пацијенте код којих је иницијално лечење било хируршко.

Да ли рак дојке значи и уклањање дојке?

У прошлости, свако лечење рака дојке завршавало се уклањањем дојке. По тадашњим теоријама о ширењу ћелија рака сматрало се да ће радикалнији хируршки захвати имати и боље резултате у лечењу. Операције су подразумевале уклањање целокупног ткива дојке са кожом, свих лимфних чворова пазушне јаме, уклањање великог и малог грудног мишића, а тзв. супрарадикалне операције су укључивале и пресецање спојева ребара са грудном кости и уклањање лимфних чворова иза грудне кости, где се рак може проширити. Последице таквих операција су биле застрашујуће. Већина пацијенткиња је имала оток руке (лимфедем), а у потпуности је био нарушен естетски изглед грудног коша.

Ова теорија је напуштена 70-тих и 80-тих година прошлог века, када су постављени темељи модерне хирургије рака дојке. Многобројне студије су показале да мање радикални хируршки захвати, са очувањем дојке и минималним захватима на лимфним чворовима, имају апсолутно исте резултате у лечењу, уз неупоредиво мање компликација и знатно бољи квалитет живота.

Резултати лечења постали су још бољи откривањем нових лекова, осавремењивањем машина за радиотерапију и комбиновањем свих ових начина лечења у индивидуалном приступу сваком пацијенту.

Шта је поштедна операција дојке и када се ради?

Поштедна операција дојке има за циљ очување највећег дела здравог ткива дојке, а да при томе буде уклоњен комплетан тумор са околним делом очуваног ткива. Изглед дојке након операције мора да буде што сличнији изгледу пре интервенције.

Ако се пре операције утврди да су увећани и лимфни чворови у истостраној пазушној јами, уклањају се и они, заједно са масним ткивом пазушне јаме (дисекција), при чему се чувају сви витални крвни судови и живци. Ако лимфни чворови нису увећани, изводи се провера тзв. лимфних чворова стражара – сентинел биопсија.

Поштедна операција се препоручује, по правилу, код тумора дојке промера до 2 центиметра, али може безбедно да се примени и код уклањања већих тумора, узимајући у обзир величину тумора у односу на величину дојке. Поштедна операција може да се изведе без обзира на место где се тумор налази у дојци и хистолошки тип тумора.

После сваке поштедне операције препоручује се зрачна терапија осталог дела оперисане дојке. Са овом чињеницом хирург упознаје пацијенткињу пре него што пристане на поштедну операцију.

Поштедна операција дојке може се урадити и након т зв. неоадјувантне хемиотерапије, ако је одговор на терапију добар, односно дошло је до смањења тумора и доброг одговора на терапију лимфних чворова пазушне јаме.

Поштедна операција се не ради:

•   када у дојци постоји више малигних тумора
•   код великих тумора (већи од 5 центиметара)
•   када се током одстрањења тумора не могу постићи тзв. здраве ивице
•   ако је пацијенткиња у прошлости имала зрачење грудног коша из било којег разлога
•   уколико пацијенткиња жели да се одстрани дојка
•   када се у оперисаној и зраченој дојци поновно јави тумор (рецидив)
•   након леченог тумора где је захваћена кожа.

Шта је мастектомија?

Радикална мастектомија је операција којом се уклања комплетно жлездано ткиво дојке са кожом и брадавицом, као и лимфни чворови пазушне јаме. Мастектомија се препоручује када није могуће урадити поштедну операцију.

Проста мастектомија подразумева уклањање ткива дојке без дисекције лимфних чворова пазушне јаме.

Шта је сентинел биопсија и зашто се ради?

Рак дојке се најпре може проширити на лимфне чворове пазушне јаме. До почетка 90-тих година прошлог века свака операција инвазивног рака дојке подразумевала је и уклањање (дисекцију) лимфних чворова пазушне јаме, без обзира да ли су били захваћени малигним ћелијама или не.

Дисекције пазушне јаме су за последицу неретко имале оток целе руке на страни операције, који је представљао не само естетски, него и функционални проблем многим пацијенткињама. Компликација је била чешћа ако се у лечењу корис тила и постоперативна зрачна терапија.

Да би се избегла ова веома неугодна компликација, као стандард у лечењу данас се користи техника проналажења тзв. лимфног чвора стражара у пазушној јами (енгл. sentinel node biopsy). Стражарски лимфни чвор је први на удару малигних ћелија из примарног тумора дојке. Сентинел провера се практикује када сe приликом прегледа у пазушној јами не пипају увећани лимфни чворови.

Обавља се тако што се пре операције око тумора или испод коже, непосредно поред колута брадавице, убризга мала доза радиоактивне супстанце и/или разградива боја (метиленско плаво), која пу т ује лимфним пу тевима до лимфног чвора у пазушној јами. Хирург током операције, посебним апаратом који региструје ниске дозе радиоактивности (гама камера), одређује на кожи пазушне јаме место где је највећа радиоактивност. Чини рез и проналази чвор који је пребојен и у себи има највећу дозу радиоактивности, у поређењу са осталим чворовима у пазушној јами.

Чвор се шаље на ex tempore проверу. Ако се покаже да није захваћен малигним ћелијама, вероватноћа да ни други чворови нису захваћени је око 95% и у том случају се не ради уклањање лимфних чворова пазушне јаме.

У супротном, ако је сентинел чвор захваћен малигним ћелијама, операција се завршава уклањањем лимфних чворова пазушне јаме.

Шта је РОЛ (енгл. ROLL) маркација?

При спровођењу редовних превентивних прегледа у склопу скрининг програма за рак дојке (мамографски прегледи на 2 године почевши од 50. године старости), код жена се на мамографском снимку често откривају микрокалцификације – накупине калцијума у ћелијама које могу бити знак почетног карцинома дојке.

Ради се о раку дојке у почетној фази, када је промена толико мала да се не може напипати.

Проналажење таквих промена у току операције хирургу представља проблем, јер их није могуће прстима опипати, нити голим оком видети, па пре операције морају бити обележене посебном техником.

РОЛ (енгл. ROLL) техника је резервисана за специјализоване установе, јер је за њено извођење неопходна посебна опрема. Помоћу мамографа, апарата за снимање дојки, промена се проналази, а у место промене убризгава мала доза радиоактивне супстанце, која има својство да се више сати задржи на том месту.

Током операције хирург помоћу посебног детектора радиоактивности (гама камера),  на  кожи дојке  пронала и  место  највише радиоактивности, прави рез и одстрањује део ткива у којем се налази радиоактивна супстанца и сумњива промена.

Одстрањени део ткива се док је пацијент још увек под анестезијом шаље на снимање, како би се потврдило да је промена уклоњена. Тек када смо сигурни да је промена одстрањена у целости, завршава се оперативни захват, а ткиво дојке се шаље на патохистолошку анализу.

У зависности од налаза доноси се одлука о даљем поступку.

РЕКОНСТРУКЦИЈА ДОЈКЕ

 Дојка је симбол женствености и материнства и њено уклањање код жена може довести до психичке трауме, понекад са трајним последицама.

Операција којом се помоћу властитог ткива и/или силиконске протезе прави вештачки орган, назива се реконструкција. Може да се уради током операције уклањања дојке (примарна реконструкција) или одложено, након више месеци или година (секундарна реконструкција).

Реконструкција силиконском протезом подразумева уградњу протезе након уклањања ткива дојке, са очувањем коже и брадавице. Протеза се уграђује испод великог грудног мишића.

Реконструкција властитим ткивом најчешће се изводи у склопу секундарне реконструкције, где се део коже леђа и леђни мишић пребацују на предњу страну грудног коша, како би се надокнадио дефект коже и жлезданог ткива. Често се за постизање одговарајућег волумена придодаје и силиконска протеза. Део ткива се може узети и са трбушног зида, са одговарајућим мишићем.

За постизање симетричности, неретко, потребна је и корекција друге дојке, која може да се ради у истом акту са реконструкцијом након мастектомије или одложено. Ова процедура назива се симетрализација.

Примарну реконструкцију не треба радити:

•   након леченог канцер маститиса и тумора који захватају кожу
•   код тумора који захватају грудни мишић
•   код великих, јако спуштених дојки, због опасности од одумирања коже
•   када се не очекује задовољавајући естетски изглед
•   ако пацијенткиња не жели такав захват.

Могуће компликације реконструктивних захвата

Свака хируршка интервенција може да има и компликације. Компликације након реконструктивних захвата су релативно ретке, али озбиљне, па је понекад неопходно одстранити имплантат или део одумрле коже.

Најчешће компликације су:

•   инфекција
•   одумирање дела коже
•   неправилно скупљање капсуле око протезе, након више месеци или година, и последично изобличење дојке
•   незадовољавајући изглед након операције.

КОЛИКО ТРАЈЕ ОПОРАВАК НАКОН ОПЕРАЦИЈЕ ТУМОРА ДОЈКЕ?

Операције бенигних тумора дојке углавном се раде у склопу тзв. једнодневне хирургије, у дневној болници. Пацијент се краткотрајно успава, након буђења остаје под надзором око 3 сата, а потом одлази кући.

Операције малигних тумора дојке раде се у болничким условима. Након поштедних операција са провером стражарског лимфног чвора, пацијенти се отпуштају на кућно лечење наредног дана.

Након мастектомије и поштедне операције са дисекцијом аксиле, пацијенти остају у болници до 3 дана, осим ако не постоје неки посебни разлози.

У постоперативном току, након одстрањења дренова најчешће су потребне пункције и пражњење серозног садржаја из пазушне јаме. Интервали између пражњења садржаја су индивидуални, а период током којег се садржај скупља се не може прецизно предвидети и траје од неколико недеља до неколико месеци.

Циљ ове брошуре је да пружи помоћ и основна објашњења оболелима од тумора дојке, члановима њихових породица и пријатељима, како би се упознали са основним одликама ове болести и начинима лечења.

у току лечења важно је са својим лекарима успоставити однос који ће се заснивати на поверењу и обраћати им се за сва неопходна објашњења и информације.

Ова књижица ни у ком случају не може заменити разговор са здравственим радницима, али може вам помоћи да боље разумете медицинске термине, природу болести и видове терапије, те да будете спремнији да активно учествујете у свом лечењу.