Telefon: 381 (0) 11 2067-100
Fax: 381 (0) 11 2685-300
E-mail: kabinet@ncrc.ac.rs

Maligne bolesti kod dece

Maлигне болести код деце

Зоран Бекић

Брошура је припремљена у склопу пројекта Института за онкологију и радиологију Србије „Знањем против рака“ под покровитељством Министарства здравља Републике Србије, програм 1802 „Превентивна здравствена заштита“, пројекат 0008 – Подршка спровођењу нациоиналног програма онколошке здравствене заштите „Србија против рака“ у 2015. год.

Kliknite na brošuru za download

УВОД

Дете оболело од малигне болести представља једно од највећих животних искушења за родитеље. Осећаће тугу, кривицу, љутњу, физички и емоционални бол, страх и бригу за будућност. У тренутку када му се саопштава дијагноза, родитељ разуме само једно

– постоји ризик да ће изгубити дете. Изузетно је важно да се дијагноза саопшти што је пажљивије могуће, јер је управо то тренутак од којег почиње лечење.

Основни циљ овог водича за децу која се лече од малигних болести и њихове породице је да информише и објасни:

•   шта је рак и који типови малигних обољења се испољавају код деце
•   које су стандардне дијагностичке процедуре, модалитети лечења и нежељени ефекти
•   како објаснити детету од чега болује
•   шта се може очекивати у будућности.

 

Шта је малигно обољење?

Малигна обољења (малигни тумори, рак, канцер) представљају групу обољења коју карактерише неконтролисано умножавање ћелија рака. Организам није у стању да контролише раст и развој туморских ћелија, већ се оне шире по организму одузимајући му хранљиве састојке и реметећи његове основне функције.

Тумори се деле на бенигне и малигне. Бенигни тумори су локално агресивни и немају тенденцију ширења. Малигни тумори имају особину да се са примарног места шире (метастазирају) по организму.

Нелечене малигне болести скоро увек се завршавају смрћу. Међутим, већина деце код којих се примене специфични и обично дуготрајни начини (модалитети) онколошког лечења, имају шансу да победе болест и оздраве. Већина малигних болести код деце се развија нагло и брзо напредује, тако да се сва оболела деца убрзо након појаве првих симптома јављају лекару и лечење обично започиње на време.

Малигне болести нису заразне и не могу се добити од других људи, као што се не могу ни пренети са болесног детета на његове ближње.

Код највећег броја оболеле деце не може се утврдити узрок настанка малигног обољења. У веома малом број случајева у питању су познате генетске абнормалности.

Малигне болести код деце нису исте као и код одраслих. Типови болести, њихов настанак и путеви ширења се разликују. Код одраслих се чешће јављају карциноми, док се код деце претежно јављају саркоми. Такође, деца боље одговарају на примењено лечење.

Годишње у Србији од малигних болести оболи готово 300 деце, узраста 0-18 година. Успех у лечењу, мерен петогодишњим преживљавањем, износи преко 60%.

Најчешћа малигна обољења код деце су: леукемије, тумори мозга и лимфоми, што је представљено у следећој табели.

 

Малигна болест                               Учесталост

Леукемије                                          33%
Лимфоми                                           9%
Тумори мозга                                     22%
Неуробластом                                    7%
Сарком меких ткива                         7%
Тумор бубрега (Willms tu)                6%
Тумори костију                                 4%
Ретинобластом                                  3%
Тумори гонада
и герминативних ћелија                  3%
Епителијални тумори                       3%
Тумори јетре                                        1%
Остали малигни тумори                 <1%

Оваква учесталост је потврђена код деце узрасне доби до 15 година. Код адолесцената узрасне доби 15-19 година пада учесталост леукемија и тумора централног нервног система, а расте број лимфома и тумора гонада и герминативних ћелија.

Иако узрок појаве тумора није разјашњен, истраживања упућују на значај утицаја одређених хемијских, физичких или биолошких фактора на плаценту у евентуалном развоју малигних тумора код деце. Онкогенеза и тератогенеза су у блиској вези у педијатријској онкологији, а доказана је и удруженост извесних конгениталних малформација и тумора. Поједини тумори су генетски одређени. Откривање специфичних хромозомских аберација у дечјим малигним туморима је есенцијални део дијагностичких метода и важан прогностички параметар.

 

ЛЕУКЕМИЈЕ

 Леукемије су најчешћи облик малигних болести код деце. Код приближно једног детета на хиљаду дијагностикује се у узрасту до 19 година. Леукемија је рак ћелија крви, најчешће белих крвних зрнаца. У ствари, то је рак коштане сржи, тзв. „фабрике“ у костима где се стварају крвне ћелије.

Коштана срж је сунђерасто ткиво које испуњава коштане шупљине унутар кости. Она испушта зреле крвне ћелије у крвоток када су потребне организму. У здравом телу коштана срж производи три врсте ћелија: црвена крвна зрнца (еритроците), бела крвна зрнца (леукоците) и крвне плочице (тромбоците). Када уђу у крвоток крвне ћелије остаре и одумиру. Црвена крвна зрнца живе око 4 месеца после напуштања костне сржи, а бела крвна зрнца и крвне плочице само неколико дана. Код леукемија, поремећене крвне ћелије се неконтролисано деле и потискују нормалне ћелије у коштаној сржи. У том процесу смањује се количина зрелих крвних ћелија. Промењене крвне ћелије изгубиле су способност да постигну зрелост, што је главни поремећај код леукемија. Тако измењене, незреле ћелије се накупљају у организму, не одумиру и не могу се потрошити. Здрава коштана срж се замењује незрелим ћелијама. Према томе, док се број незрелих ћелија у крви повећава, број нормалних црвених и белих крвних зрнаца и плочица се смањује. Дете услед тога може осећати неке симптоме или знаке смањења одређених крвних ћелија. Губитак црвених крвних зрнаца доводи до умора и бледила (анемија), губитак белих крвних зрнаца доводи до понављаних инфекција, а губитак крвних плочица до бројних модрица и крварења.

Леукемијске ћелије се могу наћи и у другим органима, као што су: слезина, лимфни чворови и централни нервни систем, реметећи њихове функције.

Најчешћи тип леукемије код деце је акутна лимфобластна леукемија  (А ЛЛ),  која  чини  80%  свих  леукемија  дечијег доба. Између 15% и 20% спада у групу акутне мијелоидне леукемије (АмЛ), а 2-5% чини хронична мијелоидна леукемија. мијелодисплазни   синдроми  с у  с тања  у  којима  пос тоје поремећаји коштане сржи и могу да трају годинама пре него што пређу у леукемију.

Акутне леукемије се развијају брзо и обично започињу нагло. Дијагноза леукемије поставља се на основу клиничке слике, прегледа крвне слике, коштане сржи и ликвора. На основу ових показатеља одређује се врста леукемије и врста терапије. Клинички знаци болести јављају се обично унутар неколико недеља до постављања коначне дијагнозе, а то су: умор и бледило (86%), температура (61%), крварење (48%), бол у костима (23%), увећане лимфне жлезде (50%), увећана јетра и слезина (68%), повећање тестиса (мање од 1%), ако је захваћен мозак јављају се јутарње главобоље и повраћање.

Најчешћи облик леукемије у овом узрасту, акутна лимфобластна леукемија (АЛЛ), дели се у 3 групе, према ризику од настанка рецидива – на леукемије са ниским, средњим и високим ризиком. У свим групама се примењује комбинована хемиотерапија (орално, интравенски, интрамускуларно, интратекално (директно у кичмени канал помоћу игле)).

Примена хемиотерапије се најчешће спроводи у 3-5 основних фаза лечења – индукција, консолидација са или без зрачења централног нервног система, реиндукција, реконсолидација и тзв. трајна терапија. Укупно лечење траје oко 2 године.

Радиотерапија се код оболеле деце са А ЛЛ спроводи као профилактичка радиотерапија централног нервног система – ЦНС (у првој ремисији болести после примењене хемиотерапије), терапијско зрачење (код леукемијских инфилтрација ЦНС и доказане инфилтрације тестиса) и као палијативно зрачење (спроводи се према потреби, на туморске масе које се не повлаче на примењену хемиотерапију).

 ЛИМФОМИ

Лимфоми су малигни тумори лимфног ткива. Малигне ћелије најчешће захватају лимфне чворове и њиховим неконтролисаним растом настаје болест сродна леукемији. Могу се развијати полако, али могу бити и веома агресивни. Деле се на две групе: Хочкинов (Hodgkin) лимфом (ХЛ) и нехочкинске лимфоме (НХЛ).

Безболно увећање лимфних чворова врата, испод пазуха, у препонама, повишена телесна температура, умор, губитак течости и свраб по кожи представљају најчешће симптоме и знаке Хочкинове болести. За потврду дијагнозе најчешће се хируршки одстрани један од увећаних лимфних чворова. Дијагностички алгоритам обухвата ЦТ врата и грудног коша, ЦТ/УЗ стомака и мале карлице, аспират костне сржи/биопсију кости и лабораторијске анализе крви.

Прогноза болести зависи од степена проширености лимфома (да ли је локализован или метастатски облик), лабораторијских анализа, врсте симптома, узраста и пола детета, као и општег здравственог стања. Хочкинов лимфом генерално има добру прогнозу. Лечење се заснива, пре свега, на примени хемиотерапије, а по потреби и зрачне терапије (савремени протоколи предвиђају и ПЕТ ЦТ за одлуку о примени радиотерапије).

Под називом нехочкински лимфоми подразумева се више од тридесет врста лимфома, који се међусобно разликују према врсти ћелија из којих су настали, брзини раста, осетљивости на лечење и прогнози. Према степену малигнитета, тј. брзини раста, могу се поделити на нехочкинске лимфоме ниског, средњег и високог степена. Лимфоме ниског степена малигнитета, познате и као индолентни лимфоми, карактерише спорији раст и напредовање. Ретко се јављају код деце. Најпознатији представник ове групе је фоликуларни лимфом.

Лимфоми високог степена малигнитета су лимфоми који се из ове групе најчешће јављају код деце и расту врло брзо. Називају се још и агресивним лимфомима. Најпознатији представници су: дифузни и анапластични Б крупноћелијски лимфом, Буркитов лимфом, итд. Без терапије агресивни лимфоми врло брзо доводе до смртног исхода, па се са лечењем мора започети одмах након постављања дијагнозе.

Лимфоми средњег степена малигнитета по брзини раста се налазе између две претходно описане групе.

Лечење нехочкинских лимфома пре свега зависи од врсте ћелија које су изазвале обољење (Т лимфоми, Б лимфоми, Ни Т ни Б лимфоми). У лечењу се примењује хемиотерапија, а у одређеним случајевима и радиотерапија.

 

СОЛИДНИ ТУМОРИ

Солидни тумори, поред болести крви, представљају другу групу малигних обољења код деце. Промена у телу се види или голим оком или неком од дијагностичких метода (ЦТ/МР/УЗ/РТГ, итд.) као тумор, израштај или израслина, без обзира на порекло (бенигни/ малигни).

Тумори мозга и кичмене мождине

Тумори ЦНС-а представљају најчешће солидне малигне туморе код деце. По својој учесталости су одмах иза леукемија. Најчешћи су глиоми, а ту спадају астроцитом, олигодендроглиом и епендимом и ембрионални тумори – медулобластом и ПНЕТ. Најмалигнији глијални тумор у деце – глиобластом, ређи је него код одраслих и представља најагресивнију форму астроцитома. Поред малигних тумора често се дијагностикују и доброћудни тумори, као и метастазе у мозгу порекла других тумора. Најчешћа локализација малигних тумора је у задњој лобањској јами, у регији малог мозга, продужене мождине и регији можданог стабла, инфратенторијално – готово

70% (медулобластом, астроцитом, епендимом), изузев код деце у прве 2-3 године живота, али се ови тумори могу наћи и у пределу великог мозга, супратенторијално (астроцитом, глиобластом, ПНЕТ). Метастазе у мозгу разних других тумора се код деце не налазе тако често као код одраслих.

Симптоми болести су понекад некарактеристични и јављају се пре свега због повећања притиска у мозгу. Могу се јавити: јутарње главобоље, мучнина и повраћање, раздражљивост и агресивност, поремећај у понашању и учењу, понекад епилептични напади, поремећај вида (поремећај у видном пољу), тетурав ход и ход на широј основи, вртоглавица, поремећај координације покрета, поспаност, поремећај свести, итд. Понекад на болест може указати преглед очног дна, али се дијагноза најчешће поставља ЦТ/МР прегледом главе, а по потреби и кичменог стуба.

Лечење најчешће почиње хируршком интервенцијом са циљем максимално мог уће редукције т уморске масе, уз очување задовољавајућег клиничког стања. Следи одређивање прецизне врсте тумора, а у случајевима повишеног интракранијалног притиска (притиска у мозгу) успостављање нормалне циркулације ликвора. Некада се лечење завршава хируршком интервенцијом, али се најчешће након патохистолошке потврде спроводи зрачна терапија или данас чешће и радиотерапија и хемиотерапија. Оптимално време за започињање радиотерапије је до 4 недеље након операције. У случају када није могуће урадити хируршку интервенцију због локализације тумора, може се спровести зрачна терапија.

Након хируршке интервенције, неки тумори мозга захтевају зрачење и главе и кичме, а неки само зрачење туморског лежишта у пределу великог мозга. Примена одређених цитотоксичних лекова (деривати платине) допринела је значајном скоку преживљавања пацијената са одређеним типовима тумора централног нервног система.

Неуробластом

Неуробластом је најчешћи екстракранијални (изван ЦНС-а) солидни т умор код деце. Донедавно је представљао један од ретких малигних тумора код којег није било готово никаквог напретка у лечењу. Међутим, последњих деценија, захваљујући бољем разумевању природног тока болести, новим дијагностичким процедурама, као и терапијским поступцима, резултати у лечењу су бољи.

Најчешће примарне лока лизације неуроблас тома с у  срж надбубрежне жлезде и ганглије у пределу кичме. Ређе се тумор налази у задњем средогруђу, малој карлици и на врату. Ћелије неуробластома код највећег броја оболеле деце стварају и луче метаболите – ванилманделичну киселину (ВМА) и хомованиличну киселину (ХВА), који се могу открити у урину, серуму и у туморском ткиву.

Лечење зависи од раширености болести (клинички стадијум) и операбилности тумора. У дијагностичком алгоритму потребно је урадити МИБГ (радиоизотопска метода), преглед костне сржи и кариотип. Присуство N-myc онкогена представља биолошки знак високог ризика. У терапији се поред хируршке интервенције примењују и интензивни протоколи хемиотерапије, радиотерапија, а по потреби и мегатерапија са трансплантацијом костне сржи.

Вилмсов тумoр

Вилмсов (Wilms) т умор је најчешћи малигни т умор бубрега код деце и порекла је ембрионалних ћелија бубрега. Најчешће оболевају деца до пете године живота. Обично је први знак болести безболно увећање трбуха, повишен крвни притисак и појава крви у мокраћи. Често се открива ултразвучним прегледом стомака, а ретко се могу јавити и метастазе на плућима. Лечење зависи од клиничког стадијума обољења, обично са добрим исходом и састоји се од преоперативне хемиотерапије, хируршке интервенције, постоперативне хемиотерапије и по потреби радиотерапије.

 

САРКОМИ

Саркоми су малигни мекоткивни или коштани тумори који имају заједничко порекло (настају из заједничке мезенхималне ћелије). Код одраслих се чешће јављају карциноми који воде порекло од епитела, док су код деце чешћи саркоми порекла везивног ткива.

Мекоткивни саркоми

Мекоткивни саркоми чине велику групу тумора различитог порекла. Основна подела је на рабдомиосаркоме (порекла ћелија попречно пругасте мускулат уре) и друге мекоткивне саркоме (порекла различитих ћелија везивног ткива, омотача нерава, крвних судова, итд).

Рабдомиосарком је најчешћи сарком код деце. Патохистолошки подтип тумора (ембрионални, ботриоидни или алвеоларни) често одређује интензитет онколошког лечења, као и прогнозу. Најчешће се јавља у мишићима, али се може јавити и у другим деловима тела (у пределу главе и врата, малој карлици, екстремитетима), локално је агресиван и најчешће се шири у лимфне жлезде и плућа. Знаци и симптоми се лакше препознају него код већине тумора дечијег узраста – препознаје се оток или се напипају увећани лимфни чворови. Остали симптоми зависе од локализације тумора. Ако тумор расте у пределу ока може доћи до слабљења вида, асиметрије очију и испада у видном пољу. Ако расте у пределу уста и ждрела може доћи до отежаног гутања или дисања. Тачна дијагноза се поставља биопсијом тумора, на основу које се поставља патохистолошка дијагноза. Уз помоћ рендгенских и ЦТ снимака, магнетне резонанце, аспирата костне сржи, сцинтиграфије скелета и по потреби лумбалне пункције, одређује се клинички стадијум болести. Лечење се спроводи по протоколима и често захтева комбинацију сва три начина лечења (хирургија, хемиотерапија и радиотерапија).

Остеосарком

Остеосарком је најчешћи малигни тумор костију код деце. Већином се јавља у пределу дугих костију, најчешће у пределу коленог зглоба (85%). Има склоност ка брзом метастазирању, превасходно у плућа. Најчешће се јавља у периоду пубертета и брзог раста костију, између 10-те и 25-те године. Први симптом болести може бити бол у миру или ноћу, без обзира на евентуалне повреде, а затим оток у пределу оболеле кости. На радиографијама се види карактеристична деструкција кости са ширењем тумора у околна мека ткива. Биопсија је неопходна дијагностичка метода за постављање дефинитивне патохистолошке дијагнозе. У дијагностичком алгоритму неопходно је урадити снимак плућа (РТГ/ЦТ), сцинтиграфију скелета и МР или ЦТ оболеле кости. Лечење је дуготрајно и започиње применом хемиотерапије са двојаким циљем: смањење примарне масе тумора и превенција плућних метастаза. Примена хемиотерапије и правовремена хируршка интервенција су два неопходна модалитета лечења, како за излечење тако и за избегавање ампутације оболелог екстремитета. Хируршком интервенцијом је неопходно тумор уклонити у целини, уз патохистолошки чисте ивице ресекције (место операције). За испуњење ових услова некада се мора учинити ампутација оболелог екстремитета, а у ретким случајевима се након хируршке интервенције може применити и радиотерапија.

Након хируршке интервенције, а сходно одговору т умора на примењену преоперативну хемиотерапију (проценат некрозе), спроводи се адекватан хемиотерапијски режим, сходно протоколу. У случају присуства болести у плућима, неопходно је хируршко одстрањивање истих (метастазектомија) и примена хемиотерапије.

Јуингов сарком

Јуингов (Ewing) сарком је малигни тумор кости хистолошки сачињен од малих, округлих ћелија. Други је по учесталости малигни тумор кости после остеосаркома и најчешће се јавља се у узрасту између 10-те и 20-те године. У случају ако се јави пре 10-те године, чешће је заступљен у односу на остеосарком. Јуингов сарком захвата дуги и средњи део кости за разлику од остеосаркома и чешће су захваћене пљоснате кости (карлица, ребра, кичмени пршљенови, кости шаке или стопала и лобање). Као и остеосарком има склоност ка брзом ширењу (метастазирању), пре свега у плућа, костну срж, друге кости, понекад у лимфне жлезде и централни нервни систем.

Симптоми болести су слични као и код других коштаних тумора, само што се овде може јавити повишена телесна температура и скок лабораторијских параметара запаљења. Бол у пределу оболеле кости, оток и деформитет, уз претходно учињене дијагностичке процедуре (РТГ/ЦТ/МР), захтевају биопсију туморске промене. Након патохистолошке потврде, у дијагностичком алгоритму неопходно је урадити ЦТ плућа, сцинтиграфију скелета, аспират/биопсију костне сржи, а у случају клиничке манифестације и ЦТ мозга. Лечење започиње применом интензивне хемиотерапије, након чега следи локално лечење (хирургија/радиотерапија), а потом постоперативна примена хемиотерапије. У случају проширеног облика болести (присуство промена у плућима, костној сржи или другим костима), једна од фаза лечења може бити и мегатерапија са трансплантацијом костне сржи.

Ретинобластом

Ретинобластом је малигни тумор ока који се ретко јавља код деце, обично узраста до годину дана. Може се јавити у две форме, као генетска и негенетска варијанта. Код пацијената са генетском варијантом постоји повећана осетљивост за накнадни развој других малигних неоплазми (посебно остеосаркома). Већина новодијагностикованих случајева ретинобластома је такозвана негенетска варијанта (која се не преноси кроз потомство). Болест често може бити непрепозната због раног узраста оболеле деце. Онколошко лечење обично предвиђа уклањање оболелог ока, уз евент уални нас тавак лечења применом радиотерапије и хемиотерапије. Дијагностички алгоритам поред МР/ЦТ орбита и мозга захтева преглед ликвора на малигне ћелије (лумбална пункција) и аспират коштане сржи. Примена протокола лечења код којих се примењују деривати платине (карбоплатина) довела је до знатно бољих резултата укупног преживљавања. Спровођење локалне зрачне терапије, с обзиром на малу узрасну доб, захтева свакодневно увођење у општ у анестезију. Термотерапија (транспупиларна) и криотерапија (транссклерална) такође предстваљају методе локалног лечења

Објашњења стручних термина

Стручна терминологија у здравству, посебно у онкологији, може бити тешко разумљива. У зависности од типа малигног обољења, ваш лекар може користити термине: стадијум, градус или ризична група.

Ризична група – за многа малигна обољења (нпр. леукемије) пацијенти се сврставају у ризичне групе (ниског, средњег или високог ризика), у зависности од узраста детета, клиничке презентације болести и резултата лабораторијских тестова. На пример, код леукемија стажирање се врши у зависности од броја белих крвних зрнаца, промена на хромозомима или у зависности да ли се болест проширила у централни нервни систем. Пацијенти са ниским ризиком имају бољу прогнозу болести и мање агресивне терапијске третмане него пацијенти са високим ризиком.

Градус – неке врс те малигних обољења, као што су т умори централног нервног система, обично се класификују и лече у зависности од тога како туморска ћелија изгледа под микроскопом. Тумори ниског градуса (low grade) или добро диферентовани, сачињени су од ћелија које под микроскопом изгледају скоро као нормалне, споро се деле и расту и имају мали потенцијал ширења. Тумори високог градуса (high grade) или недиферентовани или слабо диферентовани, имају велики биолошки потенцијал раста и ширења (нпр. по централном нервном систему – лептоменигеална дисеминација).

Стадијум – лечење солидних малигних тумора (нпр. Вилмсов тумор) зависи од клиничког стадијума болести. Клинички стадијум болести представља проширеност болести у организму. На пример, у стадијуму 1 тумор је обично мали и налази се на примарном месту. У стадијуму 4 је обично узнапредовао и проширен по организму (метастазирао са примарног места у удаљене органе и ткива).

ТНм класификација такође представља један вид стажирања. Т представља величину тумора, Н – захваћеност лимфних жлезда, М – метастазе у удаљене органе. Овај вид класификације чешће је у употреби код одраслих пацијената.

прогноза – Лечење се у одређеним случајевима не завршава успешно, и поред примењених терапијских модалитета. Због тога ће лекар унапред указати на прогнозу болести. Она зависи од врсте и клиничког стадијума обољења и представља шансу да ће малигно обољење бити успешно лечено. Прогноза представља информацију засновану на дугогодишњем клиничком искуству у лечењу и примењеним терапијским модалитетима код деце са истим типом обољења. Најчешће употребљавани статистички термин је петогодишње преживљавање, које представља проценат излечених пацијената у петогодишњем периоду, обично без знакова болести.

 

ДИЈАГНОСТИКА И ЛЕчЕњe

Значајан напредак у лечењу малигних обољења код деце остварен је захваљујући напретку лабораторијских, радиолошких, радиоизотопских и других дијагностичких метода, које омогућавају брзу и егзактну дијагнозу, приказ примарног тумора, одређивање локорегионалне и удаљене проширености обољења.

Различите малигне болести често захтевају различите дијагностичке алгоритме.

Дијагностичке методе могу бити:

•   рендгенско снимање – радиографија (РТГ)
•   компјутеризована томографија (ЦТ)
•   магнетна резонанција (МР)
•   компјутеризована позитронска томографија (ПЕТ и
ПЕТ ЦТ)
•   ултразвучни преглед (УЗ или ЕХО)
•   сцинтиграфија, итд.

Прецизно одређен стадијум болести је основа планирања терапије. Стадијум болести је за већину малигних тумора један од битних прогностичких фактора.

Лечење педијатријских тумора је резултат комплексног терапијског приступа и тимског рада различитих профила специјалности: педијатра онколога/хематолога, хирурга, радиотерапеу та, радиолога, патолога, к линичког психолога, итд. Комплетан терапијски план мора се направити пре започињања лечења, а индикације за примену појединих облика терапије морају се одређивати уз сагледавање свих облика лечења.

Различита истраживања показују да су и дијагностички и терапијски програми у педијатријској онкологији ефикасније спровођени у специјализованим установама, од стране специјализованих тимова стручњака, што има за резултат знатно боље резултате лечења. Због тога у оквиру Института за онкологију и радиологију Србије постоји Дечије одељење, у коме се превасходно хемиотерапијским и радиотерапијским модалитетом лече деца оболела најчешће од солидних малигних тумора, у сарадњи са другим хируршким установама које тимски учествују у лечењу. На нашем Институту се лечи готово трећина деце оболеле од малигних болести у Републици Србији.

Основни терапијски модалитети у лечењу малигних обољења код деце су: хирургија, хемиотерапија и радиотерапија. Који ће од наведених модалитета бити примењени у конкретном случају, зависи од типа малигног обољења, стадијума болести или градуса. Терапијски план заснива се на протоколима лечења које одређује конзилијум лекара. План предвиђа примену терапијских модалитета, као и број и врсту хемиотерапијских циклуса. Пре започињања лечења лекар је дужан да објасни сврху и циљ терапијских процедура, прогнозу болести, ризике и нежељене ефекте. Пре започињања лечења неопходно је да родитељи или старатељи потпишу информисани пристанак, који подразумева да су упознати са свим детаљима у вези са лечењем.

У зависности од узраста, и деца имају право да буду упозната од стране лекара са врстом, прогнозом болести и начинима лечења.

ХИРУРГИЈА

Хирургија има важну улогу у дијагностици, одређивању стадијума и лечењу пре свега солидних тумора. Циљ хирургије за туморску масу преосталу након радиотерапије и хемиотерапије, јесте да обезбеди контролу локалне болести и боље шансе за излечење. Код деце постоје карактеристични т умори које не налазимо код одраслих, а сама хируршка траума може касније да изазове диспропорцију у расту и развоју костију и меких ткива.

Условно, хируршко лечење се може поделити на: дијагностичко (биопсија) и дефинитивно хируршко лечење (ресекција, редукција, екстирпација, ампутација).

Биопсија је хируршка процедура узимања дела ткива које се потом прегледа под микроскопом. Неке биопсије се узимају и током саме операције (екстемпорне биопсије).

У зависности од степена агресивности лезије, хируршке процедуре могу бити:

•   интралезионална (транстуморска) ресекција, што подразумева делимично одстрањење тумора и присутан макроскопски рест (остатак)
•   ивична (маргинална) ресекција представља ресекцију тумора у целини, али уз присутне микроскопски видљиве делове тумора
•   шир о ка/ р адикал на  р есекциј а  по др азум ева одстрањење тумора, без присуства микроскопски видљивих делова тумора.

Нажалост, и поред адекватно учињење хируршке интервенције, код великог броја солидних малигних тумора то није и крај лечења. Обично после хируршке интервенције болест може локално релапсирати (вратити се) или метастазирати у друге органе, ако се не спроведу други неопходни видови онколошког лечења, сходно протоколу лечења (хемиотерапија, радиотерапија, мегатерапија са трансплантацијом костне сржи).

Палијативна хирургија се примењује у циљу побољшања живота оболелог детета, са већ узнапредовалом болешћу.

Супортивна хирургија подразумева хируршку процедуру која помаже детету и олакшава примену других модалитета лечења (нпр. постављање централног венског катетера у циљу лакше примене хемиотерапије или узимања крви за анализе).

Изузетно је важна психолошка припрема детета пред хируршку интервенцију. У зависности од узраста, важно је да и родитељ објасни детету шта га чека на операцији. На питања треба одговарати искрено, како би се сачувало узајамно поверење. Детету треба рећи да ће бити у анестезији и да га операција неће болети. И сам улазак у операциону салу за дете може бити изузетно трауматично искуство. зато родитељи треба да добију од лекара све информације о предстојећој интервенцији.

 

ЦЕНТРАЛНИ ВЕНСКИ КАТЕТЕР

Централни венски катетер је олакшао лечење деце оболеле од малигних болести. Пласирани централни венски катетер омогућава безболно узимање крви за анализе, примену хемиотерапије, давање крвних деривата, парентералну исхрану („исхрана на вену“). Централни венски катетер представља танку савитљиву цев која се уводи у једну од две велике вене у близини срца, а у пределу кључне кости. Катетер се састоји из 3 дела (ван коже, од места отвора до великог крвног суда и део у великом крвном суду). Нега централних венских катетера захтева дневно чишћење улазног места и прошприцавање са хепаринизираним физиолошким раствором.

Постоје и друге врсте катетера (Port a Cath), чији се слободни крај не извлачи ван тела. Они завршавају у резервоару или отвору који се угради испод коже, такође најчешће у близини кључне кости. Да би се детету узела крв или дала хемиотерапија, до отвора кроз кожу угура се танка игла. Портови се не препоручују код млађе деце.

Код деце се ретко може постављати катетер у потпазушну вену. У таквим случајевима ради се о периферно уведеном централном венском катетеру.

Централни венски катетер може стајати у вени више месеци, па и до краја онколошког лечења. Најчешће компликације код стандардних венских катетера су: испадање, зачепљење или инфекција. У случају испадања крв се згрушава довољно брзо да се затвори отвор на крвном суду. Зачепљење катетера се превенира адекватним прошприцавањем. Међутим, упркос пажљивој нези катетер се може инфицирати. У том случају дете ће примити антибиотике, а ако се инфекција не повуче, катетер ће вероватно бити одстрањен.

Процедура уградње централних венских катетера се спроводи у општој анестезији, а изводе је само добро обучени хирурзи.

 

ХЕМИОТЕРАПИЈА

Хемиотерапија је лечење рака хемијским средс твима која уништавају злоћудне (малигне) ћелије. Лекови који се користе у лечењу се називају цитостатици (цитотоксични, антитуморски или антинеопластични лекови). Нормалне ћелије у организму раст у, деле се и умиру под контролом. Тумор настаје када организам изгуби ту контролу, па се ћелије неконтролисано деле и стварају нове ћелије. Цитостатици уништавају малигне ћелије, блокирајући њихов раст и деобу, јер су малигне ћелије најосетљивије у периоду деобе. Ови лекови не делују селективно, искључиво на малигне ћелије, него могу оштетити и здраве ћелије у телу, нарочито оне које се брзо деле (ћелије у костној сржи, слузницу дигестивног система, репродуктивне ћелије, фоликул косе). Управо оштећења здравих ћелија узрокују пропратне нежељене ефекте хемиотерапије.

Пошто малигне ћелије не поседују све биолошке заштитне механизме, лекови их трајно уништавају, док се нормалне ћелије и ткива опорављају. Будући да цитостатици на различите начине заустављају ћелијски циклус, ради бољег антитуморског учинка често се истовремено дају две или више врста ових лекова, што се назива комбинована хемиотерапија или полихемиотерапија.

Витамини имају повољан учинак на ћелијски циклус, а самим тим и на раст малигних ћелија, па се зато током лечења не препоручује примена витаминских препарата. Витамини поред бржег опоравка здравих ткива, помажу и опоравак малигних ћелија или другачије речено – хране тумор.

Хемиотерапија се може користити самостално или у комбинацији са другим терапијским модалитетима (пре или после операције или зрачења или током зрачења). Уколико се примењује пре оперативног захвата, назива се неоадјувантна хемиотерапија.

У том случају цитостатици се дају болесницима ако је туморска маса превелика или везана за здрава околна ткива, са циљем да се олакша касније хируршко одстрањење тумора.

Хемиотерапија која се примењује након оперативног захвата назива се ад јувантна хемиотерапија. Она је по правилу предвиђена протоколом, а њен почетак чес то зависи од евентуалних постоперативних компликација. Циљ адјувантне хемиотерапије је уништење евентуалних микрометастатских жаришта болести, чиме се смањује ризик за појаву рецидива (поновна појава болести).

Спровођење хемиотерапије се код одређених обољења (нпр. леукемије) одвија према одређеним фазама, и то:

•   индукционо лечење представља примену високих доза више цитостатика на почетку лечења, са циљем елиминације видљивих манифестација малигне болести (ремисија болести);
•   у фази консолидације код оболелог детета које је у ремисији болести елиминишу се преостале малигне ћелије;
•   интензификација је слична индукцији, са циљем још радикалније ерадикације болести;
•   терапија одржавања, ремисија, има за циљ очување постигнутог терапијског одговора и спроводи се применом малих доза лекова у дужем временском периоду.

Цитотоксични лекови се у зависности од хемијских особина могу примењивати на различите начине:

•   перорално (узимање на уста таблета или капсула)
•   интравенски (у виду инфузије која може имати различито трајање)
•   интрамускуларно (инјекција у мишић)
•   интратекално (директно у простор између кичмене мождине и њених омотача).

Цитостатици се ординирају сходно протоколима, у зависности од врсте малигног тумора, проширености, неки пут локализације, а у односу на опште стање болесника. Колико често и колико дуго ће се код појединих болесника примењивати хемиотерапија, предвиђено је протоколом, а зависи од врсте рака, циљева лечења, цитостатика који се примењују, одговора на примењену терапију и пропратних појава. Цитостатици се обично примењују у циклусима. Сваки циклус хемиотерапије је праћен периодом одмора од неколико дана или неколико недеља (када се не примењује онколошка терапија). Овај период је неопходан за опоравак нормалних ћелија организма.

Ниједно лечење не може започети без пристанка родитеља, а ако то узраст дозвољава – и деце (адолесценти). Пре почетка хемиотерапије проверава се телесна тежина и висина да би се израчунала тачна доза лека. Неопходно је проверити вредности крвне слике, показатеље функције јетре и бубрега, ниво електролита у серуму, у одређеним случајевима и ЕКГ, а пожељно је и да дете буде без знакова инфекције или било ког другог значајног здравственог проблема.

НЕЖЕЉЕНА ДЕЈСТВА ХЕМИОТЕРАПИЈЕ

Нежељена дејства хемиотерапије (нусефекти, токсични ефекти) се јављају због токсичног деловања цитотоксичних лекова на здраве ћелије у огранизму. С обзиром на време јављања, могу бити акутни (за време хемиотерапије и неколико наредних дана) и хронични (дуготрајни).

Акутна нежељена дејства су: мучнина, повраћање, повишена телесна температура, бол, алергијске реакције, разградња ћелија крви, бубрежне компликације, оштећења јетре, итд.

Неколико дана до неколико недеља након примене цитотоксичних лекова могу се јавити одложене нуспојаве, пре свега оштећење коштане сржи, услед чега долази до смањења броја црвених крвних зрнаца – еритроцита (анемија), белих крвних зрнаца – леукоцита (леукопенија) и крвних плочица – тромбоцита (тромбоцитопенија). Пос ледице с у општа с лабос т, умор и поспанос т, ск лонос т инфекцијама и крварењима.

Најчешће нуспојаве везане за органе за варење су: запаљење слузокоже усне дупље (стоматитис или мукозитис) са раницама у устима, упала слузнице једњака, желуца и црева, болови у стомаку, дијареја (пролив) или затвор (опстипација).

Губитак косе (алопеција) је најчешћа нуспојава цитотоксичне терапије, али треба напоменути да не узрокују сви цитостатици опадање косе.

Касне (хроничне) компликације примене хемиотерапије могу бити: поремећај репродуктивне функције (чешће код дечака), поремећај раста и развоја (низак раст), трајна оштећења бубрега и срца (изузетно ретко), као и поремећај у формирању зуба. Хемиотерапијско лечење код малог броја болесника може да проузрокује настанак других малигних болести (тзв. секундарни малигни тумори), што се може објаснити деловањем на генетски материјал здравих ћелија.

 

Мучнина и повраћање

Ова нежељена дејства се објашњавају деловањем цитостатика на органе за варење, као и надражајем одређених региона у мозгу. Данас постоје многи лекови који уклањају или знатно ублажавају поменуте симптоме. Међутим, и поред тога тегобе могу бити присутне.

Шта урадити?

•   Пити много течности, често, али у малим количинама.
•   Пити течност најмање сат пре или после оброка, а не уз оброк.
•   Пити биљне чајеве (нпр. зелени чај, црвени чај), незаслађене воћне сокове, итд.
•   Узимати храну у више мањих оброка, полако и добро жвакати да би се олакшало варење.
•   Избегавати топлу храну, због јачег мириса и укуса, слатку, масну и пржену храну.
•   Пре хемиотерапије узети лаган оброк, а ако мучнина настаје већ током примене хемиотерапије, избегавати храну неколико сати пре терапије.
•   Ако је најизраженија јутарња мучнина, појести суву храну пре устајања, нпр. житарице, тост, крекер и слично (ако не постоји запаљење слузнице уста).
•   Узети тврде бомбоне или пеперминт (ако нема проблема са слузницом усне шупљине).
•   Када се јави осећај мучнине дисати дубоко и полако.
•   Избегавати мирисе који сметају.
•   Окупирати пажњу гледањем телевизије, читањем, разговором, слушањем музике и слично.

 

Опадање косе

Коса обично почиње да опада неколико недеља од почетка примене хемиотерапије. Једна од назнака може бити осећај нелагодности у корену. Не изазивају сви лекови опадање косе. Поред косе, чији ће губитак бити најочитији током прања, опадању су подложне и длаке на другим деловима тела. Након завршетка хемиотерапије коса ће поново израсти, најчешће иста као што је била, али у неким случајевима може бити другачије боје или квалитета.

 

Шта урадити?

Кратко се ошишати, за прање употребљавати благе шампоне, а за чешљање четке са мекшом длаком. Косу не сушити феном, јер се тако одлаже време опадања. Размотрити могућност набавке перике, а могу се користити капе, шешири, мараме…

Утицај на коштану срж

Бар једном недељно треба контролисати крвну слику након примене хемиотерапије, како би се на време предузеле одређене мере ако дође до израженијег смањења броја ћелија у крви. Крвна слика обично најизраженије слаби између друге и треће недеље након примене хемиотерапије, а потом се временом опоравља. Пад у крвној слици зависи од врсте и интензитета хемиотерапије. Наредни циклус хемиотерапије у начелу се не примењује пре опоравка крвне слике. Пад у одређеној крвној лози може изазвати анемију, инфекцију или крварење.

Анемија значи да се смањује стварање еритроцита (црвена крвна зрнца) у коштаној сржи, а самим тим и у крви. Еритроцити преносе кисеоник, па се њихов недостатак манифестује као умор, слабост, убрзано дисање, главобоља и слично. У случају израженијег пада укупног броја еритроцита и хемоглобина (који је у саставу еритроцита) дете ће примити трансфузију концентрованих еритроцита.

Смањење броја леукоцита (бела крвна зрнца) повећава склоност развоју инфекције. Најчешћи извор инфекције су особе са којима дете долази у контакт, али и бактерије које се нормално налазе на нашем телу, а које ослабљени организам не може савладати као пре. У случају израженог пада броја леукоцита могу се дати лекови (нпр. филграстин) који подстичу стварање леукоцита у коштаној сржи, али њихово дејство је ограничено. У случају пада елемената беле крвне лозе у периферној крви, ако није испољена инфекција не треба спроводити превентивно антибиотско лечење. У случају потребе ово лечење се спроводи у болничким условима.

Склоност ка крварењу и проблеми са згрушавањем крви настају због смањења стварања тромбоцита (крвне плочице) у коштаној сржи, а самим тим и у крви. Може се манифестовати појавом модрица, црвених тачкица по кожи (петехије), ружичастом или црвеном мокраћом, црном или крвавом столицом, крварењем из десни или носа, дуготрајном обилном менструацијом, главобољом, сметњама у виду, као и осећајем топлоте или врелине у руци или нози. Ако тромбоцити падну на изузетно мале вредности, у случају клиничких манифестација неопходно је дати трансфузију тромбоцита.

Шта урадити?

•   Свакодневно одржавати хигијену. Често прати руке, купати се или туширати редовно и брисати меким пешкирима. Уколико дете не може да устаје или стално прима инфузију, пере се свакодневно уз помоћ и упутство сестара. Потребно је сваки дан обући чист доњи веш, а гардеробу одржавати чистом или је пресвлачити.
•   Бринути се о хигијени усне шупљине, користити мекане четкице за зубе.
•   Нокте скраћивати опрезно, без исецања заноктица.
•   Избегавати инфициране особе, места са пуно људи, нарочито у затвореним просторима, контакт са животињама, њиховим стаништима и устајалом водом.
•   Избегавати узимање сировог меса, рибе, морских плодова или пресна јаја. Неопходно је да поменуте намирнице буду свеже и адекватно термички обрађене.
•   У случају пада тромбоцита избегавати све ситуације у којима може доћи до повређивања: вожњу бициклом, тротинетом, контактне спортове…

 Ако дође до израженог пада леукоцита у периферној крви (неутропенија), обавезно се јавити лекару у случају појаве неких од следећих симптома: температура већа од 38°C, дрхтавица и знојење, учестало и отежано мокрење и пецкање приликом мокрења, јачи кашаљ или главобоља, оток и црвенило око ране или било где на телу, бол или притисак у подручју синуса или уха, главобоља.

Не вакцинисати дете без савета са лекаром. У принципу, календар вакцинације наставити бар 6 месеци након завршетка хемиотерапије.

Идеално би било да дете има своју собу, свеже окречену, у којој има што мање намештаја. Вишак ствари можете привремено изместити из стана. Пожељно би било да дете самостално спава у својој постељи, да има своју постељину, пешкире, тањире и прибор за јело.

Проблеми са деснима, слузокожом усне дупље и ждрелом

Током хемиотерапије може доћи до упале слузнице усне шупљине и ждрела, који су тада болни и рањиви, могу крварити или пак бити суви и осетљиви. Оштећена слузница може се инфицирати бактеријама иначе присутним у устима или гљивицама (афте и слично).

Шта учинити?

Посебну пажњу треба посветити хигијени усне шупљине, избегавати врућу или јаче зачињену храну, киселу храну или сокове, грубу и тврду храну (двопек, семенке, чипс, слане штапиће, пржене кромпириће). Ако су уста сува пити што више течности, често и помало, или узети тврде бомбоне, без шећера. Ако дете није у могућности да зубе пере меком четкицом, уста испирати ујутро и након сваког оброка обичном водом. Прање зуба ујутро, у подне и увече меком четкицом и пастом је препоручљиво.

Покварен зуб може бити узрок великих проблема код деце која примају цитотоксичне лекове, јер представља улазно место за инфекцију приликом честих падова беле крвне лозе након примене хемиотерапије. Зато је потребно дете одвести код зубара већ приликом првог боравка код куће, а након отпуста из болнице. Надлежни педијатар треба да напише да ли је дозвољен само преглед и поправка или и вађење зуба, ако је то неопходно, а у складу са вредностима крвне слике.

Дијареја (пролив)

Ако дијареја траје дуже од 24 сата или се јаве болови и грчеви у стомаку уз појаву честих течних столица, дете треба одвести лекару. У озбиљним случајевима дају се лекови против дијареје и/или парентерална рехидрација (инфузија).

Шта урадити?

Треба узимати што више течности (нпр. чаја), јести више мањих и лакших оброка који не садрже много влакана (нпр. пиринач, кувани кромпир, пире, кувано бело месо или рибу, бели хлеб, свеж посни сир, јогурт). Не узимати врућу нити хладну храну, избегавати слатко, масно, јаке зачине и млеко.

Опстипација (затвор)

Опстипацију могу изазвати неки цитостатици, лекови против мучнине и болова, као и премало активности, недовољно течности и храна сиромашна влакнима.

Шта урадити?

Треба се кретати, лагано вежбати и посаветовати се са лекаром о могућности узимања топлих течности (чај, супа), хране богате влакнима или средстава за чишћење (лаксативи).

Проблеми са нервима и мишићима

Неки цитостатици изазивају слабост и бол у мишићима, а неки периферну неуропатију – трнци у прстима руку и ногу, отежан ход, губитак равнотеже, тешкоће у хватању предмета, слабљење слуха, болови у стомаку и затвор. Неки од ових симптома се могу збрињавати само у болничким условима. Тегобе могу потрајати недељама и месецима, али временом нестају.

Специфичне нуспојаве везане су за примену појединих цитостатика. То су нпр. оштећење срца (антрацик лини), јетре (ломус тин, Л-аспарагиназа), плућа (блеомицин, бус улфан), мокраћних органа (цисплатин, ифосфамид), нервног система (прокарбазин, винкристин), слуха (цисплатин), итд.

Нежељени ефекти хемиотерапије нису лаки, али се морају посматрати у односу на способности цитостатика да униште рак. веома је важно родитеље и децу (у зависности од узраста) детаљно информисати о терапијском плану и мог ућим нусефектима појединих лекова, између осталог и како би у периоду између два циклуса хемиотерапије, код куће, могли да препознају претходно наведене симптоме и у случају потребе се јаве надлежном лекару.

Велики број родитеља у жељи да допринесе излечењу користи тзв. Народне лекове и биљне препарате. Примена оваквих алтернативних метода може у појединим случајевима и да угрози живот детета. Давање било које друге терапије не сме да се одвија без знања лекара који води бригу о здрављу вашег детета. Активне материје из биљних препарата или алтернативних лекова другог порекла могу у комбинацији са цитостатицима да доведу до тешких нежељених дејстава, а без икаквог утицаја на малигну болест.

 

РАДИОТЕРАПИЈА

Радиотерапија је метод лечења који употребљава јонизујуће зрачење фотонске природе (X-зраци, гама зраци) или корпускуларне природе (снопови брзих честица – електрони, протони, неутрони), које продире у тело на задатом мест у и у циљаној жељеној дубини, односно локализацији, са циљем да изазове уништење или редукцију болесног ткива. Најчешће се примењује у лечењу оболелих од малигних т умора. Зрачење може умањити или комплетно уништити тумор, односно умањити тегобе везане за притисак тумора на околину (бол, оток и слично).

Радиотерапија се у д анашње време ретко користи самостално, већ  се  у  склопу  протокол а примењује у одређено време. Најчешће се примењује после операције  (постоперативна зрачна терапија) и у случајевима кад а  хируршк у  интервенцију није могуће извести (радикална зрачна терапија), а веома ретко да би помогла да се хируршка интервенција  квалитетније изврши (преоперативна зрачна терапија). Може се примењивати и као превентивна (профилактичка зрачна терапија), као и за ублажавање тегоба када није могуће излечење (палијативна зрачна терапија).

У нашој земљи, као и у другим земљама са развијеном радиотера- пијом, најчешће се користе машине линеарни акцелератори, и то у високоспецијализованим установама, као што је Институт за онкологију и радиологију Србије. Највећи број оболеле деце, сходно протоколу лечења који предвиђа радиотерапију, зрачну терапију спроводи у нашој установи.

Зрачна терапија се спроводи пет пута недељно (од понедељка до петка), током неколико недеља. Главни разлог за ово релативно дуго лечење (обично 5-6 недеља, па и дуже), јесте потреба планирања терапије, на тај начин да се жељеном дозом озрачи локални тумор, униште малигне ћелије, али и да се истовремено на најмању могућу меру сведу оштећења околног здравог ткива.

Тумор је због своје грађе осетљивији на зрачење од околног здравог ткива и у њему су при терапији оштећења већа. Проласком кроз здрава ткива која се не могу избећи (али се брижљивим планирањем и у данашње време врло софистицираним компјутерским техникама могу свести на минимум), долази и до њихових пролазних оштећења. У односу на тумор, здраво ткиво се брже регенерише, па му због тога и треба дати време за опоравак. На тај начин се смањују и пропратни ефекти, који би иначе могли бити узрок немогућности достизања адекватне терапијске дозе, а самим тим и антитуморског ефекта. Због тога је терапија зрачењем дуготрајна и захтева стрпљење, како медицинског особља и психолога, тако и оболелог детета и родитеља.

Зрачни третман траје само неколико минута, али подешавање може трајати додатних 15-20 минута. Важно је да се дете не помера током намештања или током самог третмана. Посебан проблем може настати код деце раније узрасне доби, која морају бити сама у бункеру за зрачење, на столу висине 150 центиметара, потпуно мирна да би се озрачио жељени део тела.

У оквиру припреме за зрачење родитељима и деци се показује простор у коме се терапија одвија, објашњава техника зрачења, показује систем камера и звучног надзора којим родитељ и особље могу комуницирати са дететом, а све у циљу превазилажења страха код детета. У одређеним случајевима, када због узрасне доби радиотерапију није могуће спровести, неопходна је примена седативних лекова или анестезије.

Ваше дете након добијања дозе зрачења може сасвим нормално да контактира са другим особама. Током зрачења ви нисте у могућности да будете у радиотерапијском бункеру, јер бисте тако могли директно да оштетите своје здравље. Имајте на уму да сте свом детету потребни здрави и снажни, колико год вам било тешко што у току третмана нисте непосредно крај њега.

Зрачно поље се обично на кожи обележава одређеним бојама или тачкама. Немојте брисати ове ознаке док се не заврши радиотерапијско лечење у целини. Ако ознаке почну да бледе или се бришу, упозорите свог радиотерапеута и одговорну сестру. Никада не покушавајте сами да цртате или преправљате постављене ознаке.

Дете треба да избегава одећу која стеже преко зрачног подручја. Препоручује се ношење широке, мекане, памучне одеће, у којој ће се ваше дете осећати удобно. Кожа пре зрачења мора бити сасвим очишћена обичном водом, а космати део главе повремено прати благим шампонима (беби-шампон).

Зрачење неких регија (кичма, карлица) може у већој мери утицати на способност костне сржи да производи леукоците и тромбоците. Контрола крвне слике, посебно вредности леукоцита и тромбоцита, врло је важна и обавља се бар једном недељно. У неким случајевима, а сходно протоколу лечења, у исто време се спроводе циклуси хемиотерапије и зрачна терапија, тако да падови у свим крвним лозама могу бити израженији.

 

НЕЖЕЉЕНА ДЕЈСТВА ПРИМЕНЕ РАДИОТЕРАПИЈЕ

Нусефекти зрачења могу бити непријатни, али уз пажљиво и прецизно планирање и спровођење терапије, најчешће нису озбиљни. Обично се јављају у другој половини лечења и нестају неколико недеља по завршетку (ране реакције на зрачење). Неки болесници их уопште немају, што зависи од дела тела који је изложен зрачењу, али у неким случајевима и од посебне осетљивости болесника на примену радиотерапије.

Кожа

Током зрачења најчешће су реакције на кожи, у виду црвенила, топлоте, перутања, тамњења, али и опекотина пролазног карактера. Немојте сами примењивати заштитне креме и мас ти током радиотерапије, јер ће на тај начин оштећења бити још израженија и тежа. Нега и медикаментозно лечење примењују се искључиво по савету лекара и обучене медицинске сестре.

Глава и врат

Најчешће пропратне појаве које треба очекивати су: сувоћа или појачано лучење пљувачке, печење у устима или по кожи врата, појава гљивичних наслага на слузокожи усне шупљине, отежано и болно гутање.

Ако се зрачи мозак или цео централни нервни систем, може доћи до појаве поспаности, смањења апетита, муке, повраћања, главобоље, раздражљивости, ретко до појаве повишене телесне температуре. Тегобе су пролазне, али често захтевају примену одређених лекова. Ређе се јављају вртоглавица, смањење вида, укоченост врата.

Током примене радиотерапије, у зависности од поља зрачења, може доћи до опадања косе (ако се зрачи цела глава, опашће сва коса). Губитак косе је обично пролазног карактера и ако нема примене хемиотерапије, неколико месеци по спроведеном зрачењу коса ће поново расти.

Грудни кош

Најчешће тегобе се могу очекивати при проласку хране кроз једњак, некад осећај печења, запињања залогаја, бола иза грудне кости. Ово се чешће дешава ако се спроводи зрачна терапија примарног тумора у пределу или на грудном кошу. Ако се спроводи радиотерапија самих плућа, због туморске дозе која је нешто мања и тегобе су мање изражене или их готово нема.

Абдомен и карлица

Током примене зрачне терапије у пределу стомака може доћи до појаве муке, повраћања, пролива, ако се зрачи и део испод пупка и предео карлице може доћи и до појаве печења и бола при мокрењу. Лечење је медикаментозно и до побољшања обично долази брзо.

Посебну пажњу треба обратити на исхрану. Препоручује се употреба лакше сварљиве хране, без сувишних масноћа и зачина. Треба избегавати храну која изазива грчеве и надимање (пасуљ, купус и сл.), такође, треба избегавати храну са пуно влакана (пшеничне клице, кукурузне пахуљице) или ону која изазива појачан рад црева (нпр. крушке, брескве, грожђе, понекад млеко и млечне производе), у одређеним случајевима и 2-3 недеље након зрачења. Препоручују се мањи, а чести оброци високе калоријске вредности и храна богата протеинима. Тост или крекери могу смањити мучнину. Такође, препорука је да се у случају зрачења абдомена храна не узима бар 2 сата пре или после зрачења.

Касне последице примене радиотерапије

Зрачење мозга може утицати на смањење способности учења, памћења и интелектуални развој, што зависи од многих фактора, а пре свега од узраста детета за време зрачења. Зрачење може утицати на раст и развој ако је у зрачном пољу била хипофиза, жлезда на бази мозга. Када се спроводи зрачна терапија целе кичме може доћи до благог смањења висинског раста детета или непропорционалног раста (не тако израженог). У случају смањеног раста, током времена у сарадњи са ендокринологом може се спроводити терапија хормоном раста.

Зависно од органа који је у зрачној регији, може доћи до оштећења функције штитне жлезде, поремећаја вида, плодности (зрачење јајника, материце, тестиса). О томе су родитељи унапред обавештени и дају писмену сагласност за трајно оштећење, уз претходну проверу функције другог органа који мора бити очуван или за трајно оштећење оба јајника и/или материце.

Као веома ретка последица зрачне терапије може доћи до појаве секундарног малигног тумора у зрачној регији или хематолошког обољења (леукемије) у каснијој животној доби.

Због свега наведеног, савремени протоколи лечења покушавају да, када је то могуће, замене зрачну терапију хемиотерапијом или одложе зрачну терапију, посебно код деце млађе од 3 године.

 

МЕГАТЕРАПИЈА  СА ТРАНСПЛАНТАЦИЈОМ КОСТНЕ СРЖИ

Коштана срж је сунђерасте структуре и налази се у средини свих костију, посебно у дугим костима и костима карлице. Коштана срж попут фабрике производи матичне ћелије крви (МЋК), из којих се потом развијају три врсте крвних ћелија:

•   црвена крвна зрнца или еритроцити снабдевају кисеоником све ћелије у организму
•   бела крвна зрнца или леукоцити имају најважнију улогу у одбрани од инфекција
•   крвне плочице или тромбоцити учествују у згрушавању крви и спречавају крварење.

Трансплантација матичних ћелија хематопоезе (ТМЋХ) је значајан облик лечења бројних урођених и стечених болести, а за неке и једини облик лечења. ТМЋХ је процедура у којој се матичне ћелије хематопоезе, без обзира на тип и извор, дају примаоцу са циљем обнове хематопоезног система, потпуно или делимично. Сходно протоколима лечења одређених малигних обољења, ТМЋХ претходи мегатерапија. У суштини, пресађивање костне сржи или матичних ћелија хематопоезе омогућава оболелом детету да прими знатно већу дозу хемиотерапије од уобичајене. Током неколико дана дају се високе дозе хемиотерапије (мегатерапија), понекад у комбинацији са зрачењем целом тела. Тиме се код одређених врста малигних обољења повећавају изгледи за излечење детета.

Мегатерапија са трансплатацијом костне сржи се спроводи пре свега код одређених врста леукемије или њиховог рецидива, мијелодисплазног синдрома, лимфома и неких солидних тумора (неуробластом, Јуингов сарком, неки облици тумора централног нервног система, рецидиви т умора бубрега и врло ретко код узнапредовалих облика мекоткивних тумора).

Постоје два основна облика трансплантације.

Аутологна трансплантација је пресађивање сопствених матичних ћелија хематопоезе. МЋК се узима из периферне крви (код 98% болесника), а ретко из коштане сржи. Овај облик трансплантације се обично примењује код деце оболеле од неких облика солидних тумора. МЋК се унапред прикупе, обраде, замрзну и чувају у течном азоту.

Алогена трансплантација је пресађивање матичних ћелија добијених од даваоца (друге особе). Давалац може бити сродни подударни (рођени брат или сестра, ретко родитељи), сродни делимично подударни и добровољни (несродни) подударни или извор МЋК крв из пупчаника.

Матичне ћелије костне сржи добијају се из костију карлице или грудне кости, посебним иглама и већим бројем убода. Прикупљање костне сржи на овакав начин обавља се у општој анестезији. Најчешће се матичне ћелије узимају из периферне крви. Пошто је број матичних ћелија у периферној крви веома мали, оболелој деци се након циклуса хемиотерапије даје гранулоцитни фактор раста, а даваоцима само гранулоцитни фактор раста, како би се број МЋХ у периферној крви повећао вишеструко. Прикупљање МЋХ из периферне крви обавља се помоћу машине која се назива ћелијски сепаратор (апарат сличан дијализатору). Овај поступак се назива леукофереза. Крв даваоца из једне руке одлази у апарат, центрифугира се, матичне ћелије се одвајају, док се остали део крви кроз другу руку враћа у циркулацију даваоцу. Поступак је безболан и нема потребе за анестезијом.

МЋК се могу добити из пупчане врпце. По рођењу детета, из остатка пупчане врпце и постељице прикупи се крв која се под одговарајућим условима транспорт ује до банке крви пупчаника, обрађује се, односно одвајају се МЋК, замрзавају и чувају у течном азоту. Број МЋК у крви пупчаника је мали. Прикупљене матичне ћелије се сходно протоколу лечења неколико дана након примене циклуса интензивне хемиотерапије (мегатерапије) по посебној процедури одмрзавају и преко централног венског катетера враћају детету на исти начин као и трансфузија крви. Дате МЋК путем крви стижу у костну срж привучене одређеним факторима које лучи костна срж, где се “угнезде”, почну да се деле и обнављају функцију костне сржи. До прихватања датих МЋК (калем) долази после неколико недеља од примене, а неки пут и знатно касније.

Најчешће компликације, као последица нарушеног имуног система због саме болести или претходно примењене мегатерапије, могу бити сличне као и код примене стандардних циклуса хемиотерапије, само интензивније. На првом месту су то инфекције (бактеријске, вирусне или гљивичне), крварења и промене на слузници усне дупље и црева (мукозитиси), али се могу јавити и промене на крвним судовима, што доводи до појаве ретких компликација, као што су: венооклузивна болест јетре (ВОД), тромботичка тромбоцитопенијска пурпура (Т ТП) и синдром повећане с лабос ти капилара. Ове компликације могу бити опасне по живот детета. Компликације су израженије код алогене трансплантације и може се јавити болест калем против домаћина – ћелије даваоца препознају организам примаоца као нешто страно и нападају га. Да би се спречила ова компликација ординирају се лекови циклоспорин, кортикостероиди и други, који се називају имуносупресиви.

Мегатерапија са трансплантацијом кос тне сржи предвиђена је протоколом лечења, а одлуку о њеној примени доноси тим лекара (трансплантациони тим). Након учињене процедуре, у одређеним случајевима, а сходно протоколу, онколошко лечење се може наставити применом зрачне или хемиотерапије, док у неким случајевима мегатерапија са трансплантацијом костне сржи представља завршетак онколошког лечења. Након спроведене трансплантације, по отпусту из болнице неопходно је спроводити мере које смањују ризик од појаве инфекција: да дете носи маску (за нос и уста) када је у контакту са другим особама или када излази из простора у коме борави. Храну треба припремати према посебним упутствима.

Медикаментозну терапију за превенцију инфекција такође је неопходно узимати према датом упутству. До опоравка имуног система дете не може да иде у колектив и не може да похађа редову наставу.

 

БОЛНЕ ПРОЦЕДУРЕ

У болне процедуре спадају: узимање крви из прста, венепункција, лумбална пункција, пункција коштане сржи, инјекција лека поткожно или у мишић.

Деца се веома разликују у погледу подношења бола, а разлике између њих су у великој мери условљене и околностима под којима се процедура први пут изводи. Када се објашњава детету шта треба да очекује, треба избегавати негативне сугестије у корист позитивних. Када је дете јако уплашено од предстојеће интервенције не треба га заваравати, већ му објаснити шта може да очекује – убод који ће болети јако кратко, само један трен и да му се неће ништа страшно десити. Током узимања крви за анализе са дететом се можете играти на начин који ће му помоћи да се сроди са процедуром прегледа (узимање крви од меде и слично). Мањој деци не треба говорити унапред шта ће бити сутра или кроз неколико дана, јер они не разумеју те појмове. Већа деца могу различито реаговати, али посебан труд и напор родитеља, клиничког психолога, лекара и медицинских сестара, најчешће уроде плодом. Већа деца обично прихватају вађење крви из прста без страха од бола, а нека од њих се плаше лумбалне пункције, код које је бол неупоредиво мањи него код убода у прст (у јагодици прста се налази велики број нервних завршетака).

Пункција коштане сржи и биопсија коштане сржи

Пункција коштане сржи је неопходна анализа у дијагностичком алгоритму код већине малигних обољења код деце (нпр. леукемије, Јуингов сарком, ретинобластом). У дечјем узрасту најчешће се изводи пункција коштане сржи (аспират коштане сржи), али се сходно протоколима лечења код одређених обољења мора урадити и биопсија коштане сржи. Пункција коштане сржи се најчешће узима из костију карлице, мада се може добити, зависно од узраста детета, из грудне кости (старија деца) и из потколенице (одојчад). Изводи се најчешће у локалној анестезији или седацији, при чему лекар посебном иглом пролази кроз кожу и кост и са шприцем који се ставља на иглу аспирира узорак коштане сржи која је течна, а коју касније посебном техником развлачи по предметном стаклу. Приликом биопсије коштане сржи узима се, посебним апаратом, делић кости са ћелијама, који се затим обрађује и анализира од стране патолога. Процедура се најчешће изводи у општој анестезији.

 Лумбална пункција

Ликвор (цереброспинална течност) је течност у којој “пливају” мозак и кичмена мождина. Лумбална пункција је поступак при коме се специјалном иглом у крсном делу леђа пролази кроз кожу између пршљенова, улази у спинални канал, одакле се узима мала количина ликвора за анализу на присуство малигних ћелија или бласта (леукемија, тумори централног нервног система, ретинобластом, итд.).

Лумбалном пункцијом се могу давати и цитотоксични лекови, у циљу спречавања ширења болести у централни нервни систем (леукемија). Након интервенције мог у се јавити главобоља и мучнина, па се препоручује да дете лежи око један сат на равној подлози без јастука, а у случају дуготрајне главобоље могу се укључити парентерална хидратација и други лекови.

 

ИСХРАНА

Свакодневна исхрана оболелог детета мора бити разноврсна и мешовита, што значи да храна треба да садржи све неопходне састојке као што су: беланчевине (протеине), масти, угљени хидрати, витамини и минерали (из намирница!), као и вода.

Под правилном исхраном подразумевамо:

•   пуно воћа и поврћа, хлеб, цереалије од целог зрна
•   умерене количине меса и млечних производа
•   мале количине масноћа, шећера и соли.

 У току лечења дете ће највероватније имати лош апетит, а због интензивних облика лечења и саме природе обољења, имаће повећану потребу за додатним протеинима и калоријама. Дете не треба терати да једе, него му понудити разноврсну и занимљиво сервирану храну. Пошто неће моћи да поједе веће количине, треба се потрудити да храна буде што калоричнија. Најбоље је храну узимати у више оброка (пожељно 5 оброка дневно).

Током лечења деца могу почети да одбијају месо, па га треба понудити у неком другом облику, нпр. млевено, паштету, салату са месом. Ако дете и даље одбија месо, свакодневна замена може бити јаје, али никако пресно. Треба знати да ниједна врста хране не може да помогне да се побољша крвна слика, па је стога непотребно припремати различите напитке за јачање, посебне чајеве, давати коњско месо, итд.

Деца која примају кортикостероиде (дексазон, пронизон) по правилу имају повећан апетит. Потребно је, колико је могуће, избегавати слаткише, тестенину и масну храну и детету давати воће, поврће и посна меса. Током примене кортикостероидних лекова треба давати неслану храну.

Током трајања неутропеније избегавати давање хране која није у оригиналном паковању, белог сира и кајмака са пијаце, хране са уличних киоска, воћа и поврћа које се не може добро опрати. Храну је неопходно адекватно термички обрадити пре употребе.

Витамински препарати се не смеју давати.

Алтернативни видови исхране никако нису препоручљиви за исхрану деце оболеле од малигне болести, јер могу да имају далекосежне последице по раст и развој детета, али и да негативно утичу на сам процес лечења.

 

ПРИПРЕМА ДЕТЕТА ЗА БОРАВАК У БОЛНИЦИ

Смештај детета у болницу може бити јако стресно искуство из више разлога: измешта се из свакодневног окружења и активности, одваја се од породице, куће и пријатеља, ремети му се свакодневни животни ритам. Уз све то, дете може да се осећа лоше због саме болести, природно је да осећа страх од непознатог окружења, од непознатих људи и медицинских процедура које га очекују, од медицинских инструмената и опреме.

Објасните детету да је болесно, али тако да вас оно разуме. Начин на који дајете информацију мора бити прилагођен узрасту вашег детета. Информација мора да буде јасна и тачна. У исто време, потребно је да се ослободите свог страха од болести, зато што ваш страх и панично понашање појачавају дететову слутњу да га очекује нешто страшно. Своје црне мисли покушајте да оставите ван болнице и детету се посветите непосредно и топло, уз пуну подршку и разумевање његових проблема. Када детету објашњавате да је болесно, отворено му реците да ће због те болести морати неко време да проведе у болници и да ћете ви бити уз њега када год је то могуће.

У нашем Институту, у Служби педијатријске онкологије, за децу свих узраста, од 0 до 18 година, обезбеђено је присуство родитеља у континуитету. Деца веома различито реагују на болничке услове, што зависи пре свега од узраста и саме природе болести, али и дужине боравка у болничким условима и медицинских процедура.

 

Одојчад и деца предшколског узраста

Деца у овој доби се суочавају са нарушавањем свакодневне рутине, која се односи на исхрану, спавање, игру у познатом окружењу, а присутан је и велики страх од болних медицинских интервенција. Најчешће реакције деце овог узраста су плач, узнемиреност или повлачење. Често доживљавају болест и хоспитализацију као казну за нешто што су урадили или што су били неваљали. Деца млађа од 3 године болничко искуство и бели мантил поистовећују са болом. Код предшколске деце у болничким условима често се могу видети регресивна понашања – сисање палца, увртање косе, поновна употреба прелазних објеката – лутка, играчка, ћебе, ноћно мокрење које је претходно регулисано, поремећај у говору. Дете овог узраста не може да схвати суштину појма смрти. Родитеље често поистовећује са суперхеројима и чаробњацима који могу да уклоне све препреке. Родитељ би требало да направи опуштену атмосферу како би дете лакше поднело лечење, да све сведе на игру и пријатне активности.

Деца од 6 до 12 година

Деца у овом узрасту још увек се плаше физичког бола, телесних повреда и раздвајања од родитеља. Ако им је лепо објашњено, могу да разумеју да болне медицинске интервенције имају за циљ да им помогну да оздраве или да им ублаже симптоме. Тешко им је да испоље своје емоције, те ако успеју у томе не треба их заустављати и спречавати. У понашању се појављују нагле промене, у виду појачане агресивности, али и наглог повлачења и пасивности у односу на спољашњу средину. Стидљивост и страх који се односе на физичко излагање тела, могу узроковати губитак интересовања за све што их окружује, па чак и за игру са вршњацима. Већина деце у узрасној доби од 10 до 12 година већ схвата озбиљност болести и спознају смрти. Родитељ би требало са много више стрпљења и пажње да обавља разговор са дететом на тему болести и лечења које предстоји. Ако дете поставља додатна питања, треба што искреније одговарати, у сарадњи са лекарима и психологом.

Деца од 12 до 18 година

Тинејџери до 14 година и адолесценти од 14 до 18 година већ представљају равноправног саговорника за родитеља. Телесне промене изазване терапијом, грубо нарушавање телесне шеме, највише погађа и фрустрира особе овог узраста. Забринути су за своју будућност као и за даљи однос са вршњацима и члановима најуже породице. Чињеница да је тешко оболео и да мора да се лечи, адолесцента који природно тежи аутономији доводи у позицију зависности и губитка контроле. Учестале хоспитализације условљавају губитак контакта са школом, вршњацима и вршњачким групама. Афективно реаговање је понекад веома бурно, импулсивно и израженије него икада пре. Адолесценти су веома захтевни у погледу задовољења својих потреба и не толеришу одлагање, а при томе су убеђени да их нико не разуме. Родитељ ће највише помоћи ако преузме улогу пажљивог слушаоца, а не више одраслог који само дели савете.

Међутим, пре свих општих места на тему одређеног узраста, треба се првенствено руководити индивидуалним карактеристикама детета, његовим личним доживљајем и стилом реаговања у претходним животним ситуацијама.

Зависно од узрасне доби, како се не бисте као родитељ осећали беспомоћно, док ваше дете плаче или је јако уплашено пре или током било које медицинске процедуре, можете заједно са њим упражњавати неку од следећих активности:

•   бројите унапред или уназад, рецитујте песмице, рачунајте;
•   води те  разг овор  који  н е ма  н и какве ве зе  са медицинском интервенцијом;
•   играјте игрице као што је “На слово, на слово” или сличне;
•   читајте књиге, гледајте филмове, играјте видео-игрице;
•   практикујте технике дисања које ће вашем детету помоћи да се смири пре процедуре, а током процедуре ће дубоко дисање довести до опуштања мишића, па ће осећати мању бол током болних процедура;
•   маштајте заједно са својим дететом, на овај начин ћете му помоћи да у мислима буде изван болнице, па ће лакше поднети непријатне медицинске процедуре;
•   користите у игри дечије сетове са медицинским инструментима и опремом, тако што ћете на лутки изводити медицинске процедуре кроз које је дете већ прошло или га очекују.

Током боравка у болници имаћете могућност разговора са психологом. Психосоцијална помоћ у најширем слислу речи обухвата све оне поступке који имају за циљ да ублаже бол и патњу и да омогуће успостављање емотивне равнотеже. Социјалне интервенције које се односе на информисање о правима и остваривање различитих права из области социјалне заштите може да вам пружи социјални радник. Такође, вашем детету су на располагању и васпитачи који су запослени у болници. Играће се и радиће са вашим дететом. У нашој болници поред васпитача су запослени и учитељи и наставници, који током школске године подучавају и помажу у учењу деци школског узраста.

На Институту за онкологију и радиологију Србије у оквиру дечјег одељења постоји играоница или дневни боравак, где деца свих узраста, зависно од тога колико актуелно стање дозвољава, кроз игру, занимање разним педагошко-дидактичким материјалом и дружење у креативним радионицама, под вођством васпитача, размењују своја осећања, идеје и размишљања.

Од медицинског тима, као и од породице, очекује се висок степен толеранције и прихватања, као и појачан осећај емпатије (саосећање) – способност разумевања и постављање у позицију оболеле особе.

 

ОТПУСТ ИЗ БОЛНИЦЕ

Пре него што дете буде отпуштено из болнице добићете комплетан клинички извештај (отпусну листу), заједно са свим резултатима тестова и терапија које је дете примило. Такође, добићете упутство за терапију коју дете треба да прими након отпуштања из болнице, као и неке предлоге за даљу исхрану. Предлажемо вам да копије свих отпусних материјала предате педијатру, како би имао комплетну слику о здравственом стању детета.

Дете се по изласку из болнице код куће опоравља не само здравствено, већ и психички. Информишите се о здравственим и физичким могућностима детета после лечења и тако организујте његове активности код куће. Повратак кући треба да омогући детету да се што пре укључи у нормалан живот. Деца могу бити збуњена и уплашена ако осете превише пажње. Осетиће да се разликују од осталих, да су родитељи превише забринути, што све може резултирати бурним емотивним реакцијама. Уз консултацију са лекаром родитељ треба да нагласи шта је дозвољено, а не да посебно истиче само забране. Будите отворени и причајте са дететом о свему што је доживело у болници.

Здрава браћа и сестре такође могу бити веома збуњени и уплашени због туге и бола родитеља, као и због жаљења и страха услед болести брата или сестре. Неопходно је на почетку указати на озбиљност саме ситуације у којој се нашла цела породица. Треба објаснити да се не могу заразити од оболелог детета, као и да они нису одговорни за болест свог брата или сестре. Важно је припремити браћу и сестре за први одлазак у болницу, у посету, одлазак на викенд или кућни опоравак. Важно је да родитељи буду отворени за сва питања, дилеме и размишљања здравог детета, да комуницирају са дететом кад оно иницира контакт, а не само кад родитељ осети потребу. Родитељ треба да буде присутан колико год је могуће у одрастању и да води бригу и за здраво дете.

У узрасту од 6 до 10 година најважнији задатак који дете осећа је повратак у школу, а у предадолесцентном и адолесцентном периоду, када се осећа несигурност или незадовољство, да се дете врати на пут већ започетих и прекинутих активности, као и школе. Индиректно учешће у наставним активностима школског одељења омогућава детет у да настави праћење школског програма и конкретног градива, те да се укључи што пре и што безболније у све школске и вршњачке активности. Неопходно је у том смислу успоставити што адекватнију сарадњу са школским стручно-педагошким тимом. Родитељи треба да што пре обавесте учитеља или разредног старешину, директора, школског психолога, о здравственом стању детета, постављеној дијанози, као и о будућем лечењу. Након повратка детета на наставу, наставнику је неопходно дати основне смернице за рад са учеником. Треба упозорити на основне ризике, дати упутство за правовремено и адекватно реаговање у случају евентуалних компликација у школским условима. Такође, потребно је указати на могућност честог изостајања, а заједно се ангажовати да се изостанци сведу на минимум.

По завршетку лечења, дете ће сходно протоколу бити подвргнуто режиму контрола. У првој години с у оне чешће, обично у тромесечним интервалима, у другој години у четворомесечним, у трећој години у шестомесечним, у четвртој години у шесто до осмомесечним интервалима, док су после пете године контроле предвиђене једном годишње, обично до периода од 10 година праћења.

Деца излечена од малигних болести обично расту и развијају се нормално као и друга деца. Раст и развој могу бити повремено успорени, током трајања лечења, али по завршетку лечења деца имају фазу убрзаног раста и надокнаде изгубљено. Сматра се да породица треба да функционише нормално и уобичајено колико год је то могуће. За ово је понекад потребно много труда и енергије, али на тај начин се дете ослобађа стреса и евентуалног осећаја кривице због поремећених породичних односа изазваних његовом болешћу.

У решавању евентуалних проблема са којима ћете се сретати током и после лечења, имаћете велику и несебичну помоћ хуманитарних, родитељских организација деце лечене од малигних болести. Никада немојте губити веру и наду, употребите све своје време и нађите снаге да пружите детету неопходну помоћ.

И на крају, а можда и на почетку, имајте пуно поверење у лекаре, медицинске сестре и друго здравствено особље које лечи и брине се о вашем детету. Они су ту да одговоре на сва ваша питања, реше све ваше дилеме и недоумице и да се потруде, заједно са вама, да победе болест.

Деца оболела од малигних болести су велики борци, онда када ми то и не примећујемо.

Њихова жеља за животом и воља за свакодневну борбу против ових тешких болести, обавезују све нас да дамо свој максимум. Они то очекују од нас.