Мамографија и други прегледи у откривању и праћењу болести дојки

Зорица Милошевић

Брошура је припремљена у склопу пројекта Института за онкологију и радиологију Србије „Знањем против рака“ под покровитељством Министарства здравља Републике Србије, програм 1802 „Превентивна здравствена заштита“, пројекат 0008 – Подршка спровођењу нациоиналног програма онколошке здравствене заштите „Србија против рака“ у 2015. год.

Kliknite na brošuru za download

Клинички преглед је најстарији вид прегледа дојки, којим се увек почиње испитивање. Прво се постављају наменска питања у вези са дојкама, затим се преглед наставља инспекцијом (посматрањем) спољашњег изгледа дојки, после чега следи палпација – пажљиво испитивање дојки преласком преко коже дојке прстима и дланом обе шаке, као и преглед пазуха.

Клинички преглед доноси веома много информација, на основу којих брзо стварамо одређену слику о стању дојки. Међутим, могућност да директно сагледамо унутрашња ткива дојки, која су скривена испод коже, дају радиолошке методе, од којих се у пракси најчешће примењују: мамографија, ултразвук (УЗ) и магнетна резонанција (МРИ). Правилно одабране и удружене са клиничким прегледом, ове методе пружају највећу могућу сигурност у одговору на питање – да ли су дојке здраве.

Шта је мамографија ?

Мамографија је рендгенско испитивање дојки, односно слика која се добија пропуштањем X-зрака кроз дојку и бележи на монитору компјутера, компакт-диску или рендгенском филму. Мамографија се користи за откривање промена у дојкама и разликовање њихове природе. Сам назив „мамографија“ је кованица и потиче од две речи: mamma је латински назив за дојку, док graphos на грчком значи сликати, тако да је мамографија „слика дојке“.

Ово је најстарија радиолошка метода за испитивање дојки. Прву мамографију је направио немачки хирург Алберт Саломон, 1913. године, непуне две деценије пошто је немачки физичар Вилхелм Конрад Рендген, открио X-зраке (икс зраци, рендгенски зраци). На тај начин је доказано да поред испитивања плућа, костију, органа за варење, дојка такође може да се испитује X-зрацима. Међутим, права клиничка примена мамографије је почела тек шездесетих година двадесетог века.

Зашто је примена мамографије у пракси каснила готово педесет година у односу на прву мамографију?

због тога што је било потребно да се конструишу мамографи, рендгенски уређаји намењени искључиво за снимање дојки, који дају одговарајућу слику унутрашње грађе.

Данас се користи искључиво савремена генерација мамографа, технички много напреднија у односу на мамографе с краја двадесетог века. Модерни мамографи омогућавају да се уз најмању могућу дозу X-зрачења начини слика на којој се виде промене у дојци мање од једног центиметра, које не би могле да се открију клиничким прегледом.

 КАКО СЕ ИЗВОДИ МАМОГРАФИЈА?

Дојка се при једном мамографском испитивању снима два пута. Латиничне ознаке које су прихваћене у целом свету за та два снимка једне дојке су: MLO и CC. На тај начин за обе дојке се добијају четири снимка, који се зову мамографије или мамограми .

Снимање се изводи на следећи начин. Дојка се постави између компресионе плоче од плекси-стакла и подлоге у којој се налази детектор X-зрачења. Притисне се компресионом плочом до границе толеранције, која је индивидуална за сваку жену. Притисак на дојку је неопходан како би се добила квалитетна слика и смањила доза зрачења, а траје само неколико секунди.

Приликом снимања жена може да осећа извесну нелагодност због околности које прате овај преглед. Као прво, разоденута је до појаса, али треба имати у виду да се снимање одвија у интимном, одвојеном простору, у присуству радиолошке техничарке (Слика

1) и понекад радиолога. Друго, притисак апарата на дојку је унеколико непријатан, али траје кратко и што је од посебног значаја – сама пацијенткиња даје знак до ког степена може да се врши притисак. Укупан боравак у мамографском кабинету траје око 20 минута: од уласка из чекаонице, преко скидања одеће, снимања и поновног облачења, до изласка.

Препоручујемо пацијенткињама да пре снимања припреме документацију (старе мамографије, извештаје ултразвучних прегледа), као и да размисле о питањима које би могле да поставе радиолошком техничару у вези са прегледом, како би снимање дало максималне резултате.

Добијену с лику дојки, мамографију, радиолог посматра и анализира на два начина, у зависности од врсте мамографа:

а) код дигиталне мамографије (скраћено: FFDM) слика се посматра на специјалним мониторима компјутера;

б) код аналогне мамографије слика се посматра на рендгенским филмовима који се постављају на специјалне кутије са јаким изворима светлости.

Дигитална мамографија се посебно препоручује у с лучају нарочито добро развијеног жлезданог ткива дојке и код млађих, пременопаузних жена. Један од видова дигиталне мамографије је мамотомосинтеза.

Мамографије су црно-бели снимци дојки, које пацијент добија на филму или компакт-диску. Поред слике дојки, бележи се име и презиме пацијента, назив установе, датум снимања, ознаке за десну и леву дојку, као и технички услови снимања. Пацијент добија и извештај са потписом и факсимилом радиолога који је тумачио снимке. Сав наведени материјал и документација чувају се у оригиналном облику (без савијања филмова у ролну) и прилажу на следећем прегледу.

КАКО СЕ ПРИПРЕМИТИ ЗА МАМОГРАФИЈУ?

Припрема за снимање је веома једноставна. Наиме, пацијенткиња мора повести рачуна да на дан прегледа, после редовне хигијене торза, не користи за кожу дојки и пазуха дезодоранс, талк или било који други козметички препарат који садржи талк или украсне грануле. Честице ових козметичких средстава могу да се виде на мамографији, на којој изгледају као сумњиве промене у дојци, па снимање мора да се понови. Зато препоручујемо пацијенткињама да дезодоранс понесу и ставе након снимања. На преглед је најбоље доћи у сукњи или панталонама, а не у хаљини, јер је потребно скинути горњи део одеће.

Узимајући у обзир фазе менструалног циклуса, оптимално је да се преглед обави када дојке нису осетљиве на притисак и додир. Требало би избегавати мамографију током недеље пре почетка менструације, јер су у том периоду дојке природно отечене и болне.

Уколико вам циклус касни, обавезно то нагласите техничару пре снимања, јер ако постоји могућност трудноће преглед ће бити одложен. Препоручује се снимање у првих десет дана менструалног циклуса, у преовулаторном периоду, када је могућност непрепознате трудноће минимална. Уколико ипак постоји сумња да је могло доћи до зачећа, преглед ће се у зависности од разлога снимања одложити или заменити другим видом дијагностике, у консултацији са радиологом.

Иако је ризик штетног ефекта на фетус у току мамографије мали, превентивна мамографија у трудноћи није дозвољена, односно контраиндикована је. Међутим, уколико се клиничким прегледом, ултразвуком и биопсијом открије рак дојке, мамографија се примењује и код трудница, уз заштиту трбуха жене кецељом

Припрема за снимање је веома једноставна. Наиме, пацијенткиња мора повести рачуна да на дан прегледа, после редовне хигијене торза, не користи за кожу дојки и пазуха дезодоранс, талк или било који други козметички препарат који садржи талк или украсне грануле. Честице ових козметичких средстава могу да се виде на мамографији, на којој изгледају као сумњиве промене у дојци, па снимање мора да се понови. Зато препоручујемо пацијенткињама да дезодоранс понесу и ставе након снимања. На преглед је најбоље доћи у сукњи или панталонама, а не у хаљини, јер је потребно скинути горњи део одеће.

Узимајући у обзир фазе менструалног циклуса, оптимално је да се преглед обави када дојке нису осетљиве на притисак и додир. Требало би избегавати мамографију током недеље пре почетка менструације, јер су у том периоду дојке природно отечене и болне.

Уколико вам циклус касни, обавезно то нагласите техничару пре снимања, јер ако постоји могућност трудноће преглед ће бити одложен. Препоручује се снимање у првих десет дана менструалног циклуса, у преовулаторном периоду, када је могућност непрепознате трудноће минимална. Уколико ипак постоји сумња да је могло доћи до зачећа, преглед ће се у зависности од разлога снимања одложити или заменити другим видом дијагностике, у консултацији са радиологом.

Иако је ризик штетног ефекта на фетус у току мамографије мали, превентивна мамографија у трудноћи није дозвољена, односно контраиндикована је. Међутим, уколико се клиничким прегледом, ултразвуком и биопсијом открије рак дојке, мамографија се примењује и код трудница, уз заштиту трбуха жене кецељом и величини дојки. Додатни снимци могу да се ураде већ при првом снимању или се пацијенткиња накнадно позива.

•   Када и зашто се ради мамографија?

Постоје два основна разлога за извођење мамографије, који произилазе из клиничких података – да ли жена има тегобе и знаке обољења дојки или не, а то су:

а) скрининг мамографија и
б) дијагностичка мамографија.

 Скрининг мамографија је превентивни мамографски преглед код жена које немају никакве тегобе или испољене знаке обољења дојки. Спроводи се код здравих жена животне доби од 50 до 69 година, у размаку од две године. За скрининг мамографију су обично довољна само два снимка за сваку дојку. Циљ скрининга је да сними промену у дојци док је толико мала да не може да се открије клиничким прегледом лекара, нити сама жена може да је напипа. У тој фази рак је ограничен на каналиће дојке и још увек се не шири у лимфне чворове пазуха и друге делове тела, што у великој мери повећава могућност успешног лечења.

Дијагностичка мамографија се спроводи код жена које су саме приметиле знаке обољења дојке (чворић, увлачење коже или брадавице, исцедак из брадавице), односно ове знаке је открио лекар. Такође, спроводи се као наставак скрининг мамографије, ако је на њој откривено обољење дојки. Дијагностичка мамографија се поред основна четири снимка допуњава додатним снимцима или ултразвучним прегледом, како би се боље окарактерисала промена која се види на мамографији. Други циљ дијагностичке мамографије је да се открију евентуалне придружене промене које не могу да се напипају, а могу да утичу на даљу дијагностику или лечење.

Исход дијагностичке мамографије може да буде следећи:

а) промена која се види на мамографији је сигурно доброћудна и даље испитивање није потребно, већ само редовни, двогодишњи мамографски превентивни прегледи;

б) промена има високу вероватноћу да је доброћудна, па је потребно учестало мамографско праћење, на 6 месеци у току две године;

в) промена носи одређени ризик да је реч о раку, па је неопходно узимање малог узорка ткива дојке (биопсија), ради коначне дијагнозе да ли је у питању рак или доброћудна промена која је у клиничком прегледу или на мамографији имитирала рак.

•   У којим ус тановама се врши снимање за скрининг мамографију?

Снимање дојки здравих жена се ради у домовима здравља, односно општим болницама. У овим установама, у пријатној средини, циљ је да жена не доживи долазак на преглед као предзнак болести, већ као знак здравља и да без страха и напетости поново дође на преглед за две године.

Постоје два вида скрининга: организовани и опортуни. Разлика између ова два вида превентивних прегледа је у начину позивања жена на мамографију.

У организованом скринингу, жена добија позив из дома здравља или опште болнице да у одређеном термину дође на преглед, без упута. Преглед је бесплатан. Мамографије независно тумаче два радиолога, један из дома здравља, односно опште болнице, а други из клиничко-болничког центра, клиничког центра или института. По потреби се укључује и трећи радиолог.

Зашто мамографије у организованом скринингу анализирају обавезно два, а некада и три радиолога? Зар то не продужава цео поступак и не оптерећује буџет државе?

Одговор је да вишеструка анализа повећава тачност прегледа.

Какав је исход оваквих пажљивих и прецизних анализа?

Исход може да буде тројак:
а) дојке су здраве и жена се обавештава да ће за две године поново бити позвана на мамографију;
б) потребна је додатна дијагностика (циљана мамографија, ултразвук или магнетна резонанција дојки), на коју се жена позива после основног снимања;
в) пронађена је промена која може да буде рак и потребна је биопсија.

Република Србија има организовани скрининг од 2013. године. Планиран је у етапама, са поступним укључивањем све већег броја жена, што значи да не добијају све жене позив да дођу на преглед.

Имате између 50 и 69 година и још нисте укључени у организовани скрининг? Питате се да ли да чекате позив из дома здравља или опште болнице да дођете на мамографију?

Немојте чекати. Сами се обратите лекару опште праксе или гинекологу у свом дому здравља или општој болници ради превентивне мамографије.

 Опортуни скрининг подразумева да се жена сама обраћа лекару опште праксе или гинекологу са питањем у ком дому здравља, општој болници или клиничко-болничком центру постоји мамограф, јер жели да јој се уради превентивна мамографија. Мамографију тумачи радиолог из наведене установе и издаје мишљење у истим категоријама као за организовани скрининг. Препоручује се у двогодишњем интервалу за жене од 50 до 69 година, као у организованом скринингу.

•   У којим установама се врши снимање за дијагностичку мамографију?

Уколико жена има знаке обољења дојки, јавља се свом лекару опште праксе или гинекологу. После клиничког прегледа и потврде да је могуће обољење, лекар даје упут са називом дијагнозе, којим упућује жену у неку од специјализованих установа за дијагностику и лечење обољења дојки: општу болницу, клиничко-болнички центар, клинички центар или институт. У овим установама, лекар специјалиста или супспецијалиста обавља клинички преглед и упућује на дијагностичку мамографију, коју тумачи радиолог. Даљи поступак зависи од клиничког прегледа и налаза мамографије.

На којим интернет страницама на српском језику се могу добити упутства о скрининг и дијагностичкој мамографији?

•   Упутства  о  скрининг  мамог рафији:  Институт  за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут“ – www.skriningsrbija.rs/srl/skrining-raka-dojke

•   Детаљан водич добре клиничке праксе за дијагностиковање и лечење рака дојке – www.azus.gov.rs
•   Институт  за  онкологију  и  радиологију  Србије  – www.ncrc.ac.rs

•    Институт за онкологију Војводине – www.onk.ns.ac.rs

•    Клинички центар Крагујевац – www.kc-kg.rs

На интернет страницама већих здравствених установа се налазе водичи и електронске адресе на које могу да се пошаљу питања.

Уколико се на интернету наиђе на информације које нису довољно разумљиве, потребно је да се жена обрати ради тумачења свом лекару опште праксе или гинекологу. Самостално претраживање података често развија неоправдани страх од непостојеће болести. Или, како жене често кажу, имају утисак да се све најгоре што прочитају дешава управо њима. У тим ситуацијама, реч лекара најбоље и најбрже враћа на прави пут.

КАКВЕ ПРОМЕНЕ МОГУ ДА СЕ ВИДЕ НА МАМОГРАФИЈИ?

Захваљујући посебним техничким могућностима савремених мамографа, промене које могу да се виде у дојкама су разноврсне, као на пример: макрокалцификације, микрокалцификације, туморске сенке или удружене различите промене.

Калцификације

Калцификације су мале грануле минерала у различитим нормалним структурама дојке, у доброћудним променама, али и у раку дојке. Виде се на мамографији као мале беле тачке. Калцификације се разликују према облику, величини и распореду, у зависности од нормалних или оболелих ткива у којима се налазе. У највећем броју случајева реч је о доброћудним калцификацијама, које настају због старења ткива дојке, претходних, давно стечених и заборављених повреда и запаљења. Такве калцификације се зову макрокалцификације и налазе се код више од 50% жена животне доби изнад 50 година. Њихов број се повећава са годинама, као боре на лицу или седе власи у коси. Доброћудне макрокалцификације нису разлог за забринутост, јер никада нису знак или предзнак рака и не захтевају биопсију.

Рак дојке садржи мале калцификације, које имају посебан облик и распоред и називају се микрокалцификације. Знатно се разликују од макрокалцификација у доброћудним променама и нормалном ткиву дојке. Ако их радиолог уочи, неопходна је биопсија.

Да ли су микрокалцификације исто што и рак?

не, јер у неким случајевима, и то веома често, доброћудне промене такође садрже микрокалцификације, које ће вре- меном прерасти у типичне, доброћудне макрокалцифика- ције. Радиолог у оваквим случајевима одлучује да ли ће се применити мамографско праћење микрокалцификација или ће се саветовати биопсија, како би се урадила анализа делића ткива дојке под микроскопом и добила коначна дијагноза.

 Тумор

Шта значи реч тумор? Да ли називи тумор и рак означавају исту појаву у организму? Не, тумор и рак нису два различита назива за исту промену. Тумор је надређени појам, латински израз који означава било коју отеклину на кожи или у неком органу. Тумори се деле на доброћудне и злоћудне. Злоћудни тумор се најчешће назива рак, док је стручни термин канцер, односно, ако је порекла епитела  – карцином.

Оток на кожи због уједа комарца или контакта са копривом, оток лимфног чвора на врату због запаљења у току ангине, циста у дојци, све су то примери честих, једноставних доброћудних тумора. Насупрот њима, рак је злоћудни тумор, јер животно угрожава човека уколико се не открије на време и не лечи. Рак разара орган у коме расте, шири се у лимфне чворове и унутрашње органе и на свим тим местима уништава рад нормалних ћелија организма, чије место преузима.

Доброћудни т умори у дојци су далеко чешћи од злоћудног тумора рака.

•   Како изгледају доброћудни и злоћудни тумори на мамографији? Да ли се разликују?

Најчешћи доброћудни тумори у дојкама су цисте, такозвани водени тумори. Цисте се виде као правилне, кружне или овалне промене на мамографији, које допунским ултразвучним прегледом имају типичан изглед. Ако циста ствара тегобе (бол, запаљење) или достигне значајне размере, тако да се јасно издваја под прстима или чак види како издиже кожу, потребно је танком инјекционом иглом пунктирати цисту преко коже, како би престале тегобе.

Међутим, ако је тумор на мамографији неправилан, звездастог облика или садржи микрокалцификације које указују на злоћудну природу, односно ако се ултразвуком не виде особине типичне за цисту, неопходна је биопсија, јер је могуће да је у питању рак. У неким случајевима, за туморе који нису цисте, али имају на мамографији правилан облик и мањи су од 1 центиметра, односно не могу да се напипају, саветује се праћење.

•   Шта значи појам дензне дојке на мамографији?

Жене млађе животне доби, мање телесне масе, жене које нису гојазне и жене које нису рађале, имају на мамографији нормалну дензну грађу дојки, што значи да имају више жлезданог ткива у односу на оскудно масно ткиво. Масно ткиво у дојкама се развија после првог порођаја и дојења или са порастом телесне масе. Дензна грађа дојки није болест, већ одражава грађу жене, њену животну доб и број порођаја.

Међутим, често се само због дензне грађе дојке, потпуно нормалан налаз мамографије у скринингу, без микрокалцификација или туморских промена, допуњава превентивним ултразвучним прегледом. Иако је ултразвук потребан у оваквим случајевима, он се обавезно ради после мамографије, а не замењује мамографију!

Жене са дензном грађом дојки могу да очекују два радиолошка прегледа: мамографију и ултразвучни преглед дојки, управо наведеним редоследом.

 •   Шта је БИ-РАДС класификација на мамографији?

Мамографијом се не поставља дијагноза рака, већ ризик да ли је нека промена злоћудна и захтева биопсију. Због лакше комуникације између лекара који учествују у целом поступку различитих прегледа дојки, овај ризик је приказан као БИ-РАДС категорија (према америчком удружењу радиолога).

 Категорије су:

•   БИ-РАДС 0 – значи да нешто од података недостаје да би се донео закључак после урађене мамографије. Радиолог може наменски да тражи да се уради допунска мамографија, ултразвук или магнетна резонанција или је потребно донети претходне мамографије, ултразвучни налаз или снимке и налаз магнетне резонанције, односно хистопатолошки налаз претходне биопсије дојке или отпусну листу лечења дојки у другој установи. Радиолог зна да поновни позив, ради допунских информација, увек код жене рађа сумњу и узнемиреност, па је важна информација да се додатном документацијом и снимањима најчешће доказује да су дојке здраве, а у врло малом броју случајева се потврђује болест. Такође, да би се избегло поновно позивање жене, потребно је на основни мамографски преглед увек понети целокупну документацију.

•   БИ-РАДС 1 – здраве дојке

•   БИ-РАДС 2 – сигурно доброћудна промена

•   БИ-РАДС 3 – врло вероватно доброћудна промена која захтева контролне мамографије на 6 месеци у току две године

•   БИ-РАДС 4 – промена са ризиком да је злоћудна, па је потребна биопсија, БИ-РАДС 4а (низак ризик), БИ- РАДС 4б (умерени ризик), БИ-РАДС 4ц (средњи ризик)

•   БИ-РАДС 5 – промена са високим ризиком да је злоћудна, потребна биопсија

•   БИ-РАДС 6 – урађена биопсија и планира се лечење

Наведене БИ-РАДС категорије се користе и у закључку ултразвучног прегледа и магнетне резонанције дојки.

Заблуде у вези са БИ-РАДС категоријом

Прва заблуда је да категорије БИ-РАДС 4 и 5 значе да ће се биопсијом свакако потврдити да је промена откривена на мамографији рак? не!

Друга заблуда је да БИ-РАДС категорије значе стадијуме рака. не!

После урађене мамографије са налазом БИ-РАДС 4 или 5, још увек не знамо да ли рак постоји или је реч о доброћудној промени која на мамографији личи на рак. Тек после биопсије и микроскопске анализе танких пресека ткива, коју врши специјалиста патолог, знаће се право стање.

ПОСЕБНИ СЛУЧАЈЕВИ ПРИМЕМЕ МАМОГРАФИЈЕ

Мамографија дојки млађих жена

Превентивне мамографије на две године код жена млађих од 50 година се не примењују, како због дензне грађе дојки са смањеним могућностима мамографије, тако и због мање учесталости рака дојке у млађој животној доби. Само у групи жена са наследним раком – са БРЦА мутацијом или код њихових сродница прве линије које нису тестиране, препоручују се скрининг мамографије са превентивном магнетном резонанцијом.

Дијагностичка мамографија код жена млађих од 50 година се примењује уколико се после клиничког прегледа и ултразвука у тврди  пос тојање  обољења дојки, које није  типа цис те. Дијагностички приступ, односно редослед дијагностичких метода у зависности од знакова болести и животне доби жене, детаљно је приказан у Водичу добре клиничке праксе за дијагностику и лечење рака дојке, у издању Министарства здравља Републике Србије. Наведени водич је такође намењен пацијентима, како би у сваком моменту могли да виде који је вид здравствене услуге потребан у одређеној фази испитивања или лечења.

Мамографија дојки са имплантом

Мамографије у овој групи се раде са истим циљем као код свих жена: скрининг мамографија или дијагностичка мамографија. Дојке са имплантом се превентивно контролишу без разлике у односу на опште принципе мамографског скрининга, од 50. до

69. године живота, у интервалу од две године. Компресија при извођењу мамографије не може да доведе до руптуре (пуцања) импланта. Проблем у анализи мамографија дојки са имплантом је што имплант спречава видљивост већег дела ткива дојке, па и патолошких промена. Због тога дојке са имплантом подлежу додатним мамографским прегледима, као што су снимци са потискивањем импланта према грудном кошу, на којима се боље види дојка.

Мамографија после завршеног лечења због рака дојке

Савремено лечење рака дојке данас подразумева примену различитих метода, међу којима су операција, хемиотерапија, хормонотерапија, имунотерапија. Различити видови терапија се комбинују, како би се рак одстранио и у највећем могућем степену спречило поновно јављање болести (рецидив) у дојкама или другим органима. Оваква пракса је стандардизована, а проистекла је из резултата прецизних, дуготрајних, деценијских научних и клиничких испитивања.

Мамографске контроле после завршеног лечења саставни су део контрола и удружене су са клиничким прегледом пацијента. Примена мамографије у праћењу стања у дојкама после завршеног лечења зависи од типа операције и радиотерапије.

Операција дојке због рака може д а буде поштедна или мастектомија.

Поштедна операција отклања рак и зону здравог ткива дојке око рака, тако да је очуван највећи, здрави део дојке. После поштедне операције по правилу се примењује превентивно зрачење остатка оперисане дојке. Шест месеци после завршеног зрачења, односно приближно годину дана од мамографије која је урађена пре операције, ради се прва контролна мамографија обе дојке.

Због чега се обе дојке снимају?

Оперисана и постоперативно зрачена дојка не изгледа ис то као пре операције. Споља посматрано, види се ружичас ти ожиљак на кожи, оток и руменило коже. На мамографији посматрано, такође се види оток унутрашњег ткива и ожиљак у дубини дојке. То је нови изглед оперисане и зрачене дојке, кога ћемо пратити на наредним контролама. Здрава, супротна дојка се контролише због тога што је у току живота чешћа појава рака дојке у здравој дојци код жена које су већ имале рак, него код жена које никада нису имале рак. Стога, обе дојке се контролишу после лечења рака у једној дојци, и то мамографијом на сваких годину дана, а снимци се увек пореде са претходним, како би се на најбољи начин пратило стање.

Отклањање целе дојке подразумева различите операције: симплекс мастектомија, модификована радикална мастектомија и радикална мастектомија. У свим овим случајевима врше се мамографске контроле здраве, супротне дојке, и то у годишњим интервалима, са поређењем. Део грудног коша где је одстрањена дојка нема ткиво дојке које би могло да се сними на мамографу, па се мамографија не ради. Поред тога, ожиљак на кожи грудног коша доступан је клиничком прегледу, па свака сумња на обољење уз ожиљак разрешава се другим методама (биопсија, ултразвук).

Посебна врста операције је такозвана супкутана мастектомија или мастектомија са очувањем коже и брадавице дојке. Овом операцијом се отклања жлездано ткиво дојке са раком. Операција подразумева уградњу импланта одмах после мастектомије, у истој процедури анестезије. Код супкутане мастектомије контролишу се мамографијом обе дојке, контролама на годину дана, како оперисана дојка са имплантом, тако истовремено и супротна, здрава дојка, са истим образложењем које је дато за поштедну операцију дојке.

Након сваке фазе лечења пацијенткиња добија отпусну листу са дијагнозама. Дијагнозе су на латинском језику. Отпусна листа је трајни документ и начин стручне комуникације између здравствених радника. Међутим, отпусна листа је, сликовито речено, својеврсна „здравствена лична карта“ пацијента, коју жена чува и мора да буде упозната са значењем речи у њој. Стога, пре лечења, у току лечења и после завршеног лечења, о свему што није довољно јасно треба питати лекара који води ту фазу лечења или врши контролу.

Најбоље је неколико најважнијих и добро изабраних питања записати код куће и поставити лекару током контроле. Добро смишљена питања су основ доброг, кратког и јасног одговора, за који лекар увек има времена, без обзира на број пацијената. Ако су питања стављена на папир, чак и ако се збунимо или уплашимо током прегледа, што се дешава већини људи, неће нас омести да их поставимо свом лекару.

ОГРАНИЧЕЊА МАМОГРАФИЈЕ

 Излагање јонизујућем зрачењу у току мамографије

Савремени мамографи ослобађају дозу јонизујућег зрачења од 0,4 mSv за два снимка једне дојке. Једноставније речено, доза јонизујућег зрачења коју обе дојке добију приликом четири мамографије, једнака је дози природног зрачења коју становник планете Земље добије за седам дана или дози природног зрачења коју добије члан посаде или путник приликом авионског лета преко Атлантског океана у једном правцу.

У Србији, законом обавезујућа контрола мамографа и свих медицинских уређаја заснованих на јонизујућем зрачењу има дугу традицију, од шездесетих година двадесетог века, када, на пример, контрола рендгенских уређаја још увек није постојала као законска обавеза у свим државама западне Европе. Уређаји који се користе у Србији имају прецизну контролу јонизујућег зрачења и нема неисправних уређаја.

Доза јонизујућег зрачења у мамографији је применом савремених уређаја сведена на минимални неопходни ниво, тако да је корист која се добија овим снимањем већа од потенцијалног ризика од јонизујућег зрачења, који теоретски гледано, не може да се анулира и апсолутно избегне. Као важан доказ веће користи у односу на потенцијално штетни ефекат јонизујућег зрачења мамографије, у току више од три деценије примене мамографије у скринингу, где се масовно излажу контролисаном јонизујућем зрачењу здраве жене, дошло је до смањења смртности од рака дојке у просеку за 30%, као и смањења броја жена са узнапредовалим раком. На тај начин, захваљујући мамографском скринингу и успешнијем лечењу почетних облика рака, у државама са дуготрајним организованим мамографским скринингом, рак дојке је од болести која има високу смртност преведен у хроничну болест.

Да ли мамографија у свим случајевима може да открије рак дојке?

Мамографија је детекциона метода, која открива промене које се не могу наћи клиничким прегледом. Поједине промене на мамографији су разлог за биопсију, где ће тек анализом препарата под микроскопом моћи да се постави коначна дијагноза.

Мамографија није метода која са 100% сигурности може да открије рак, али је, за сада, метода која има највећу сигурност у откривању рака у почетној фази, ако се упореди са другим методама (клинички преглед, ултразвук дојки).

За одређени број промена које су сумњиве на мамографији, коначном микроскопском анализом се установи да не припадају раку, већ доброћудним променама. Како би се свела на минимум психичка и физичка траума код жена које су имале биопсију због доброћудних промена које личе на рак, данас се раде минимално инвазивне биопсије дојке, преко коже, у локалној анестезији, у амбулантним условима.

 УЛТРАЗВУК (УЗ) ДОЈКИ

 Ултразвук (ехосонографија) дојки је уведен у клиничку праксу седамдесетих година двадесетог века, као млађа метода у односу на мамографију. Приказује кожу и унутрашња ткива дојке емитовањем ултразвучних таласа одређених физичких особина. Део ултразвучног апарата који емитује ултразвучне таласе зове се сонда. Ултразвучни таласи који излазе из сонде простиру се кроз ткиво, али се и одбијају од ткива у дојци или расејавају. Одбијени ултразвучни таласи се из дојке враћају поново у сонду, али сада носе податке о ткивима од којих су се одбили. На тај начин, сложеном обрадом ових ултразвучних таласа, добија се слика унутрашњости дојке, нормалних, али и патолошких структура.

Ултразвучни преглед не користи јонизујуће зрачење, једноставан је, доступан и јефтин.

•   Припрема за ултразвук дојки

Жена долази са целокупном документацијом (клинички извештај, отпусне лис те евент уалног лечења и биопсија, прет ходне мамографије и магнетна резонанција – снимци и извештај). За разлику од мамографије, несметано може да користи дезодоранс пре прегледа. Током прегледа пацијенткиња је најчешће у лежећем положају. Лекар наноси водени гел на кожу дојке, како би добио квалитетну слику, а затим сондом прелази преко коже дојке систематично, не пропуштајући ниједан део. Истовремено се посматра ултразучна слика дојке на монитору (Слика 3). Прегледају се и лимфни чворови у пазуху, а по потреби и лимфни чворови испод и изнад кључне кости.

У зависности од разлога прегледа и величине дојки, преглед обе дојке и пазушних јама не траје краће од 15 минута, а некада и до 30 минута. Ултразвучни преглед дојки захтева знање, искуство и активно учествовање лекара који самостално изводи цео преглед, а дужина прегледа одражава прецизност и тачност анализе. Контраиндикације за ултразвук дојки не постоје, а гел је потпуно безопасан.

Наизглед, ултразвучни преглед је једноставнији, практичнији и не користи јонизујуће зрачење као мамографија. Због чега, упркос томе, није и не може да буде замена за мамографију?

Ултразвук не  може да  открије микрокалцификације у систематским превентивним прегледима. Ултразвук је допунски преглед, уз клинички преглед и мамографију.

•   Када се примењује ултразвук дојки?

Ултразвук је допунска метода која се примењује у следећим случајевима:

•   када се промена у дојци издваја на мамографији, али се клиничким прегледом не налази;
•   када се промена клиничким или самосталним прегледом издваја, али се на мамографији не види;
•   у случају запаљења или повреде дојке;
•   у случају сумње на компликације импланта у дојкама
(деформација облика дојке, бол, црвенило);
•   ради провере лимфних чворова у пазуху који су клинички нормални, али је у дојци доказан рак;
•   код увећања дојки у мушкараца;
•   током биопсије под контролом ултразвука, промене у дојци која има категорију БИ-РАДС 4а, 4б, 4ц или БИ-РАДС 5;
•   у  о квир у  до датно г  пр егл еда  ко д  пр о м ене  у мамографски дензној грађи дојке или после нормалног налаза скрининг мамографије у дензној грађи дојки.

МАГМЕТНА РЕЗОНАМЦИЈА (МРИ) ДОЈКИ СА КОНТРАСТОМ

Магнетна резонанција дојки са применом контраста је најмлађа од стандардних радиолошких метода испитивања дојки, јер је почела да се примењује крајем осамдесетих година двадесетог века. Магнетна резонанција дојки ствара тродимензионалну слику са веома много детаља. Детаљни приказ слике МРИ прегледом је супериоран у односу на могућности мамографије и ултразвука. Механизам настанка слике код МРИ прегледа је бележење понашања молекула водоника у јаком магнетном пољу, јачине 1,5 Тесла или веће, под утицајем радио таласа.

Магнетно поље и радио таласи се стварају у масивном апарату за магнетну резонанцију. Апарат је смештен у посебном простору, пространој, наменској сали, заштићеној од спољашњих утицаја, како би могли да се бележе само сигнали који потичу из организма пацијента. Пацијент је по правилу сам, у одговарајућем положају, унутар простора у апарату, цилиндричног облика, који је отворен са обе стране базе цилиндра. Пацијент лежи потрбушке, може слободно да дише, а дојке се налазе у отвору на столу и не врши се никакав притисак на њих. Апарат је бучан – мења се висина и боја звука, што је нормално. Радиолог се налази у суседној просторији и има звучну и визуелну комуникацију са пацијентом, путем камере (Слика 4).

•     Припрема за МРИ и контраиндикације

При заказивању прегледа пацијент добија упитник у вези са стањима код којих се МРИ преглед не ради (контраиндикације), а то су: крајњи стадијум отказивања бубрега, уграђен пејсмејкер, уграђене металне протезе у зглобовима, шрафови и шине после повреде костију, постојање стентова у крвним судовима, алергија на контрастно средство које се користи за МРИ преглед (гадолинијумско контрастно средство), трудноћа, клаустрофобија (доказан и испољен страх од затвореног простора).

Зашто су метални предмети (протезе, шрафови, шине, стентови) контраиндикација за МРИ преглед? Јако магнетно поље може да загреје или помери метални предмет уграђен у тело. Наведено се не односи на учвршћене зубне импланте. Међутим, веома широка примена МРИ, посебно за снимање кичменог стуба, довела је до прилагођавања материјала који се користе за протезе и стентове, па се дуже од једне деценије користе материјали као што су, на пример, титанијумске легуре, који нису контраиндикација за МРИ преглед. Веома је важно да сваки пацијент коме је уграђена метална протеза или стент има медицинску потврду у вези са материјалом од кога су израђени.

А лергија на гадолинијумско контрас тно средс тво је врло ретка. У случају да је пацијент алергичан на неке друге лекове или друга контрастна средства, пре прегледа се консулт ује специјалиста лекар, алерголог или анестезиолог и даје препоруку за премедикацију – лекове који омогућавају сигуран преглед, без компликација.

Када је у питању трудноћа, за сада нема података да ли је ефекат гадолинијумског контрас тног средс тва неповољан за фетус. Иако се МРИ преглед фетуса без гадолинијумског контраста код трудне жене обавља, МРИ преглед дојки код трудница је контраиндикован, јер је за преглед дојки неопходан гадолинијумски контраст, без кога не могу да се добију подаци о реалном стању у дојкама.

Релативна контраиндикација за МРИ дојки је клаустрофобија – страх од затвореног простора, што се решава премедикацијом седативима или присуством још једне особе у пратњи пацијента током самог прегледа. У последње време производе се отворени апарати за МРИ, који немају ефекат затвореног простора.

•   Пре прегледа

Пацијенткиња мора доћи на преглед ненашминкана, јер шминка садржи ситне металне честице које магнет апарата привлачи, што доводи до накупљања нечистоћа и за последицу има неквалитетну слику. Све остале навике пацијента су уобичајене, посебно нормални оброци и унос течности. МРИ преглед дојки траје у просеку до 30 минута и не би требало да пацијент трпи глад или жеђ, који сами по себи изазивају напетост и нелагодност.

Пацијент доноси резултате лабораторијских анализа крви, које се односе на рад бубрега, као и целокупну документацију о стању дојки, као и за мамографски или ултразвучни преглед. Такође, доноси испуњен и потписан упитник у вези са евентуалним контраиндикацијама. Радиолошки техничар још једном поставља питања у вези са контраиндикацијама и објашњава ток прегледа пацијент у, са свим детаљима. Од паж љивог разговора са пацијентом зависи квалитет прегледа и добијене слике, јер је потребно да пацијент мирује у току снимања, а то ће се постићи само ако има потпуно поверење у медицинског радника.

•   Које су индикације за МРИ преглед дојки?

МРИ дојки се примењује после клиничког прегледа и мамографије, ултразвука дојки и биопсије, као и после лечења тумора дојки у тачно одређеним ситуацијама, у које спадају:

•   планирање операције после биопсије дојке и хистопатолошки доказаног рака или високо сумњиве промене радиолошких прегледа (категорије БИ-РАДС
4 и БИ-РАДС 5);
•   праћење ефекта хемиотерапије пре операције рака дојке;
•   разликовање ожиљка у дојци после лечења рака од рецидива, када је то другим радиолошким методама немогуће;
•   провера компликација импланта или појаве болести у дојци са имплантом;
•   трагање за раком у дојци који се не проналази клиничким прегледом или другим радиолошким методама, а биопсијом су доказане метастазе рака дојке у пазушним лимфним чворовима.

МРИ дојки, према томе, представља дијагностичку методу, док се за скрининг рака дојке користи искључиво у одређеним групама жена које имају веома висок ризик од рака дојке, као што су жене са наследним раком дојке (жене са БРЦА позитивним тестом или њихове прве сроднице које нису тестиране).

ОСТАЛЕ МЕТОДЕ

Рак дојке је најчешћи разлог смртности жена од злоћудних болести. На свим пољима медицине и сродних области непрестано се врше испитивања како да се унапреде сазнања о природи и узроцима ове болести, могућностима што раније дијагностике, што успешнијег лечења и бољег и квалитетнијег живота.

Наведено се односи и на радиолошке методе, па поред мамографије, ултразвука и магнетне резонанције, постоји читав низ метода снимања дојки, које су или већ тестиране или у фази испитивања, али не заузимају такво место у клиничкој пракси као три описане, најважније методе.

Ауторка текста је имала основну намеру да олакша сналажење корисницама мамографије, ултразвука и магнетне резонанције дојки, као и да пружи подршку. На сваком кораку према сазнању о здрављу дојки или у току лечења болести и контрола – ми смо заједно.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Милошевић З, Богдановић-Стојановић Д, Надрљански М. „Радиолошка дијагностика обољења дојки и интервентне процедуре. У: Џодић Р, Нешковић Константиновић З, Гудурић Б. Рак дојке. Београд: Завод за уџбенике; 2014. п.69-99.

2.   Национални програм за превенцију рака дојке. “Сл. Гласник РС” бр. 73/2013

3.   Водич добре клиничке праксе за дијагностиковање и лечење рака дојке, уредник: Џодић Р. Министарство здравља Републике Србије, Београд 2012; стр. 10-28. Доступно на: www.azus.gov.rs

4.   Mammograms and Other Breast Imaging Tests. American Cancer

Society. Доступно на: www.cancer.org